Graves病诊治新思路.ppt
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参见附件(1366kb)。
Graves病诊治新思路
* 甲状腺的基础
* 甲状腺是一个很重要的内分泌腺，调节全身的新陈代谢；
* 成年人甲状腺重约20~25g，分左右两叶以及连接两叶的峡部；
* 位于气管前面和两侧，长约4cm，宽约2.5cm，厚约2cm；
发病率
* 可发生于任何年龄，多见于30-50岁女性
* 国外的研究 0.4-0.9/1000/年
* 我国的研究 女性的发病率约为2-3/1000/年
实验室检查
* 对诊断和治疗指导的重要性
* 对结果应全面分析正确判断
* 早期最敏感的诊断指标是sTSH
* FT3(T3)↑早于FT4(T4)，部分病人仅FT3(T3)↑，极少数人仅FT4(T4)↑
* rT3早期即升高，rT3也是早期诊断的敏感指标
* FT3(T3)、FT4(T4)正常而sTSH↓为亚临床型甲亢(注意排除下丘脑-垂体疾病、其他躯体疾病)。可暂时存在，也可持续存在，发展成显性甲亢的危险↑
S-TSH
是目前甲功最好的单项筛选试验，与TRH试验相关性好，可替代。
第一代 0.5-1.0mIU/ml 不能诊断甲亢
第二代 0.08- 0.01
第三代 0.01- 0.02 结合临床表现， 可诊断
第四代 0.001-0.002
TSH ↑ TSH↓
临床 甲亢
原发甲减 GD眼病
亚临床 继发性甲减
垂体TSH瘤 急性精神疾患、甲状腺激素抵抗 非甲状腺疾病、药物
非甲状腺疾病恢复期 (多巴胺、Cor)、妊娠
②临床意义：
A、对早期轻型或不典型甲亢、尤其亚临床甲亢诊断有重要意义。S-TSH被认为是甲亢首选指标，是诊断亚临床甲亢最敏感指标。
B、可用S-TSH代替TRH兴奋试验评估下丘脑-垂体-甲状腺轴功能。
C、垂体性甲减诊断。
D、原发性甲减，亚临床甲减诊断及治疗中疗效观察。
E.甲亢治疗中,因S-TSH恢复慢于FT3 、 FT4 ，故用S-TSH作疗效指标意义不大。
F.在甲状腺激素不应症中，测S-TSH无重要意义。
甲亢
FT4 N FT3
需 N 亚临床甲亢
测
甲 s-TSH N 甲功正常
功
者 N 亚临床甲减
FT4
甲减
图一 甲状腺功能诊断新程序
1.GD
S-TSH↓ N或↑ 2.毒性结节性甲肿
FT3↑ FT4↑ 甲亢 RAIU 3.毒性自主性结节
无甲肿 医源性甲亢
1.亚甲炎
甲肿 2.碘甲亢
3.甲状腺转移Ca
S-TSH S-TSH↓ N或↑ T3型甲亢
FT3 FT4 FT3↑FT4 N RAIU ↓ 病人服用T3
S-TSH↓
FT3正常 甲肿 RAIU↑ T4甲亢
FT4↑ 无甲肿 RAIU↓ 服用T4
图2 临床诊断甲亢步骤
抗甲状腺自身抗体
人甲状腺存在TPO、TG和TSH-R多种自身抗原，可产生相应抗体。这些抗体在AITD诊断中有重要意义。
常见抗体有：TG抗体、MCA、TPOAb、TRAb、NISAb、TSH抗体、T3抗体、T4抗体，其他比较少见的有第二胶质抗体、甲状腺细胞表面抗体、
AITD相关抗原抗体、抗D1蛋白抗体、抗眼肌抗体、抗HSP抗体、抗微管蛋白抗体、抗70KDa蛋白抗体、抗GP330抗体和抗半乳糖抗体等。自身抗体主要来自甲状腺，少数来自淋巴结和骨髓。
(1)甲状腺过氧化物酶(TPO)抗体
近年研究表明甲状腺微粒体抗原(MCAg)实际上就是TPO。
近年有开展甲状腺上皮细胞浆成分抗体(抗原主要为微粒体)，其意义与 MCAb相同，甲状腺第二胶质抗体，甲状腺核成分抗体，TG抗体亚型分析。
TPOAb TGA
敏感度高 特异性较高
补体结合 非补体因子
参与病理损伤 损伤标志而非病因
意义：
①甲状腺疾病病因诊断：99%桥本，50-90%GD↑，桥本晚期可不高。
② 甲状腺结节需否手术评估：TPOAb∕TGA阳性慎做手术。
③ 预测产后甲炎发生(5%产妇∕人群)。
④ 亚临床甲减需否替代治疗。
(2)TSH受体抗体(TRAb)
①分类：TRAb是一组针对TSH受体的抗体总称，是一组多克隆异质性抗体。按其作用性质可分刺激性(兴奋性)、抑制性(阻滞性)和中和性抗体三大类。
1)兴奋性抗体：
A. 甲状腺刺激抗体,又称甲状腺刺激免疫球蛋白(TSI)，以往测定的长效甲状腺刺激素及其保护体也属这类。它们与TSH受体结合后使T3 、T4 持续分泌增加，引起甲亢。
? 甲状腺生长刺激免疫球蛋白(TGSI) ......
Graves病诊治新思路
* 甲状腺的基础
* 甲状腺是一个很重要的内分泌腺，调节全身的新陈代谢；
* 成年人甲状腺重约20~25g，分左右两叶以及连接两叶的峡部；
* 位于气管前面和两侧，长约4cm，宽约2.5cm，厚约2cm；
发病率
* 可发生于任何年龄，多见于30-50岁女性
* 国外的研究 0.4-0.9/1000/年
* 我国的研究 女性的发病率约为2-3/1000/年
实验室检查
* 对诊断和治疗指导的重要性
* 对结果应全面分析正确判断
* 早期最敏感的诊断指标是sTSH
* FT3(T3)↑早于FT4(T4)，部分病人仅FT3(T3)↑，极少数人仅FT4(T4)↑
* rT3早期即升高，rT3也是早期诊断的敏感指标
* FT3(T3)、FT4(T4)正常而sTSH↓为亚临床型甲亢(注意排除下丘脑-垂体疾病、其他躯体疾病)。可暂时存在，也可持续存在，发展成显性甲亢的危险↑
S-TSH
是目前甲功最好的单项筛选试验，与TRH试验相关性好，可替代。
第一代 0.5-1.0mIU/ml 不能诊断甲亢
第二代 0.08- 0.01
第三代 0.01- 0.02 结合临床表现， 可诊断
第四代 0.001-0.002
TSH ↑ TSH↓
临床 甲亢
原发甲减 GD眼病
亚临床 继发性甲减
垂体TSH瘤 急性精神疾患、甲状腺激素抵抗 非甲状腺疾病、药物
非甲状腺疾病恢复期 (多巴胺、Cor)、妊娠
②临床意义：
A、对早期轻型或不典型甲亢、尤其亚临床甲亢诊断有重要意义。S-TSH被认为是甲亢首选指标，是诊断亚临床甲亢最敏感指标。
B、可用S-TSH代替TRH兴奋试验评估下丘脑-垂体-甲状腺轴功能。
C、垂体性甲减诊断。
D、原发性甲减，亚临床甲减诊断及治疗中疗效观察。
E.甲亢治疗中,因S-TSH恢复慢于FT3 、 FT4 ，故用S-TSH作疗效指标意义不大。
F.在甲状腺激素不应症中，测S-TSH无重要意义。
甲亢
FT4 N FT3
需 N 亚临床甲亢
测
甲 s-TSH N 甲功正常
功
者 N 亚临床甲减
FT4
甲减
图一 甲状腺功能诊断新程序
1.GD
S-TSH↓ N或↑ 2.毒性结节性甲肿
FT3↑ FT4↑ 甲亢 RAIU 3.毒性自主性结节
无甲肿 医源性甲亢
1.亚甲炎
甲肿 2.碘甲亢
3.甲状腺转移Ca
S-TSH S-TSH↓ N或↑ T3型甲亢
FT3 FT4 FT3↑FT4 N RAIU ↓ 病人服用T3
S-TSH↓
FT3正常 甲肿 RAIU↑ T4甲亢
FT4↑ 无甲肿 RAIU↓ 服用T4
图2 临床诊断甲亢步骤
抗甲状腺自身抗体
人甲状腺存在TPO、TG和TSH-R多种自身抗原，可产生相应抗体。这些抗体在AITD诊断中有重要意义。
常见抗体有：TG抗体、MCA、TPOAb、TRAb、NISAb、TSH抗体、T3抗体、T4抗体，其他比较少见的有第二胶质抗体、甲状腺细胞表面抗体、
AITD相关抗原抗体、抗D1蛋白抗体、抗眼肌抗体、抗HSP抗体、抗微管蛋白抗体、抗70KDa蛋白抗体、抗GP330抗体和抗半乳糖抗体等。自身抗体主要来自甲状腺，少数来自淋巴结和骨髓。
(1)甲状腺过氧化物酶(TPO)抗体
近年研究表明甲状腺微粒体抗原(MCAg)实际上就是TPO。
近年有开展甲状腺上皮细胞浆成分抗体(抗原主要为微粒体)，其意义与 MCAb相同，甲状腺第二胶质抗体，甲状腺核成分抗体，TG抗体亚型分析。
TPOAb TGA
敏感度高 特异性较高
补体结合 非补体因子
参与病理损伤 损伤标志而非病因
意义：
①甲状腺疾病病因诊断：99%桥本，50-90%GD↑，桥本晚期可不高。
② 甲状腺结节需否手术评估：TPOAb∕TGA阳性慎做手术。
③ 预测产后甲炎发生(5%产妇∕人群)。
④ 亚临床甲减需否替代治疗。
(2)TSH受体抗体(TRAb)
①分类：TRAb是一组针对TSH受体的抗体总称，是一组多克隆异质性抗体。按其作用性质可分刺激性(兴奋性)、抑制性(阻滞性)和中和性抗体三大类。
1)兴奋性抗体：
A. 甲状腺刺激抗体,又称甲状腺刺激免疫球蛋白(TSI)，以往测定的长效甲状腺刺激素及其保护体也属这类。它们与TSH受体结合后使T3 、T4 持续分泌增加，引起甲亢。
? 甲状腺生长刺激免疫球蛋白(TGSI) ......
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