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张磊 辨证思维六要.ppt
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    辨证思维六要

    河南中医学院 张磊

    * 辨证论治

    * 是中医最显著的特色,是中医的优势所在,也是中医理、法、方、药在临床上的具体运用,既是指导中医临床工作的理论原则,又是解决诊断治疗等实际问题的具体方法。

    * 通常将四诊得来的资料,结合地方、时令、气候及病人的体质、年龄、性别、职业及精神情绪等情况进行具体思维分析,或用八纲辨证,或用六经辨证,或用三焦辨证,或用卫气营血辨证,或用脏腑辨证,或用经络辨证等方法,从而找出疾病的本质,得出辨证的结论,最后确定治疗法则,遣方用药进行治疗,以期取得良好的疗效。结合个人长期临床实践,逐渐形成了自己辨证思维模式,即辨证思维六要。

    一、辨证中之证与证外之证,注意其杂

    * 辨证中之证,即是临证时注意抓主症。所谓主症,可以是一个症状,或是几个症状。这一个症状或几个症状,是疾病的中心环节。他既是辨证的要点,又是治疗的重心。

    * 抓主症可以从三个方面着手。一是病人只有一个病,但伴有许多症状,如失眠病人,往往有心烦、心慌、头晕、耳鸣等症状,很显然,失眠是其主症。二是,有些病人说出一大堆症状,觉得浑身都是病,病人也说不出什么是主症,对此,医生要仔细琢磨,多费心思,找出主症和主因。三是,一个病人同时患有多种慢性病,究竟是治其一,还是兼而治之,根据其具体情况,从整体出发,权衡利弊,分清缓急,遵《素问·标本病传论》"谨察间甚,以意调之,间者并行,甚者独行"之旨,做出恰当的处理。同时,辨证必须"到位",如一个病人,已辨其为阴虚证,这是不够的,要进一步辨其为何脏何腑之阴虚。所谓辨证外之证,即是辨其兼夹症。兼证有时与主症是一致的,有时是不一致,甚或是相反的。既要主次分明,又要统筹兼顾,更要切忌顾此伤彼。

    * 例如患者赵某某,女,十八岁,2005年8月15日以月经淋漓不断五年为主诉就诊。十二岁时月经初潮,十三岁到现在月经淋漓不断(每天都有),量时多时少,经色暗。膝关节以下凉,手心热,纳差,入睡困难,易醒、多梦、大便带血,小便正常。冬季怕寒,手足冷,病情加重。舌苔红有瘀斑,脉芤。超声提示:双侧卵巢增大,多囊性回声改变,胰腺轻度增大。刻诊为漏证。为脾肾亏虚,冲任失固所致。

    * 川断炭10g 山萸肉15g 茜草炭10g 煅乌贼骨30g 阿胶(烊化)10g 干姜炭10g 党 参15g

    * 七剂,水煎服,日一剂

    * 二诊:2005年8月24日,服上药月经已干净5天,服药自觉每天有欲大便感,大便1天2次。腰痠,腰两侧胁下气多上下窜,矢气多。现感冒已3天,纳差,白带稍多,色稍黄,舌质、舌苔同上。照上方加:

    * 炒山药30g 盐杜仲10g 炒麦芽20g 麦冬15g

    * 十剂,水煎服,日一剂(另治感冒方)

    * 三诊:2005年9月5日,服上药八剂,月经又至,鲜红,量多,行经时两胁下有空虚感,舌脉同上。

    * 熟地炭30g 荆芥炭10g 制首乌30g 茜草炭10g 煅乌贼骨30g 阿胶(烊化)10g 干姜炭10g 山萸肉10g 党 参10g 小 麦30g 地榆炭30g 乌梅炭10g

    * 六剂,水煎服,日一剂

    * 四诊:2005年9月12日,服上药后月经已有明显周期,但周期仍较短,色黑。双膝关节以下发凉,手心发热,咽腔疼痛,面部有多个疖子,腹胀下午明显,舌质暗,边有瘀斑,苔黄,脉细。

    * 炒白术10g 生黄芪15g 茯神10g 党参10g 远 志10g 炒枣仁20g 桂圆肉10g 制首乌10g

    木 香6g 栀子10g 黄芩10g 生地20g

    茜草炭10g 煅乌贼骨30g 炙甘草6g

    * 六剂,水煎服,日一剂,效果良好。

    * 本案淋漓不断达5年之久,量时多时少,色暗,双下肢发凉,冬季怕冷是其主要症状。辨证为肾气不足,封藏不固,冲任失摄。以川断、山萸肉补肝肾,党参、干姜温阳健脾,茜草、煅乌贼骨固冲止血,阿胶补血止血。干姜与阿胶同用,是《素问·腹中论》的乌鲗骨丸的主要成份,治疗"血枯"。而"手心热,入睡困难,易醒"是其兼症,由淋漓伤血所致,不可视为阴虚内热,骤投滋阴清热之品。此即辨外之证,注意其杂之义也,不失其活。

    * 又如,王某某,女,66岁,2006年3月29日,以五更泻10余年为主诉初诊。患者从小肠胃弱,30多岁时曾经腹泻一段时间,体重下降,消瘦。吃青菜、油腻则泄泻。纳少,腹不胀,乏力,腿软,下肢凉,口干引饮,饮不解渴。舌质暗,苔薄白,脉沉弱。有心肌缺血史。刻诊为脾肾阳虚泄泻。

    * 补骨脂10g 吴茱萸6g 五味子10g 肉 桂6g 制附子10g 煨肉豆蔻10g炒山药30g 乌 梅6g

    * 六剂,水煎服,日一剂

    * 二诊:2006年4月14日,药后,病情见好,自觉力增,口渴减轻,饮水减少,曾做甲状腺、肿瘤等检查,均无异常发现。但是尚寒冷,舌脉同上。

    * 党参10g 炒白术10g 茯苓10g 补骨脂10g五味子10g 肉桂6g 制附子(先煎)6g 炒山药30g 乌梅6g 鸡内金6g 炒麦芽15g 炙甘草6g 生姜3片

    * 十二剂,水煎服,日一剂

    * 三诊:2006年5月17日,服上方24剂后五更泻大有好转,口干渴亦轻。现纳可,泛酸,不能吃凉食物,大便一日一次。仍为脾肾阳虚,水失蒸腾所致。上方加:

    * 鸡内金6g 干姜3g 煅乌贼骨10g

    * 十二剂,水煎服,日一剂,以巩固之。

    * 本案五更泻十余年,是主症,余为次症,皆脾肾阳虚之侯。但口渴引饮,每次能饮水4-5市斤,是其兼症,颇似阴虚之象,实乃脾肾阳虚,水失气化蒸腾,不能化生津液所致,故以温补脾肾,涩肠止泻为法。四神丸合附子理中汤加减,使脾阳得温,肾阳得补,气化复常,泻、渴自除。辨证时既注重辨证中之证,五更泻,下肢发凉等,又须重视证外之证,口渴引饮,饮不解渴,莫为现象迷惑,应究其病机,注意其杂。

    二、辨静态之证与动态之证,注意其变

    * 中医的证,是疾病在发生发展中某时期的特定的病理状态,他随外界气候,随患者个体体质,随邪正关系的对比,随治疗措施当否......证亦时刻随之变化。我常说:疾病是动态的,又是静止的,静是相对的,动是绝对的。因为疾病是在人身上发生的,除病邪本身变动外,人体本身就是一个时刻不停的活动机体,尤其是用药以后,其变动更是明显,所以说,医者不但要知病之为病,而且要知动之为动。这个动,主要靠医生依据当时的病态,细心体察出来。因此,医生对待复诊病人,要特别用心,否则就会出现失误。由于疾病是动态的,医生要具有对治疗疾病的驾驭能力。因此,对疾病的整个辨证论治过程,是在动态中进行的,既有原则性,又有灵活性 ......

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