特发性血小板减少性紫癜.ppt
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参见附件(778kb)。
特发性血小板
减少性紫癜
概 述
* 特发性血小板减少性紫癜(ITP)的大多数患者血液中可检出抗血小板抗体，因此又称为免疫性血小板减少性紫癜或自身免疫性血小板减少性紫癜。
* 是因免疫机制使血小板数量减少的一类临床上较为常见的出血性疾病。
* 根据发病机制、诱发因素、病情和病程，ITP可分为急性型与慢性型两类。
出血分类
* 病理状态下皮下出血：根据其直径及伴随情况可分为以下几种：
⑴<2mm 瘀点
⑵3~5mm 紫癜
⑶>5mm 瘀斑
⑷片状出血伴有皮肤显著隆起
血肿
出血鉴别诊断
* 检查时，较大面积的皮下出血易于诊断，对于较小的瘀点的鉴别诊断：
⑴红色皮疹：受压褪色或消失；
⑵小红痣：触诊稍高于皮面，且表面光亮。
特 点
⑴血小板寿命缩短；
血小板动力学研究发现ITP巨核细胞数和血小板更新率是正常人的2～9倍，但仍不能与血小板的破坏相抵，提示存在血小板无效生成。
⑵骨髓内巨核细胞数正常或增多；
⑶患者的血清或血小板表面常存在抗血小板抗体。
病因和发病机制
病毒感染
* 急性型ITP发病与多种病毒感染密切相关，其中包括疱疹类病毒(单纯疱疹病毒、水痘带状疱疹病毒、 EB病毒、巨细胞病毒等)、微小病毒B19、麻疹病毒、流行性腮腺炎病毒、风疹病毒和肝炎病毒。
* 通常在感染后2～21天发病。患者血清中检测到病毒的特异抗体和抗血小板自身抗体(PAIgG、PAIgM)，故认为是病毒抗原引起。
免疫因素
* 慢性ITP尚不明确，目前认为是由于血小板结构抗原变化引起的自身抗体所致。
* 80%~90%患者有血小板表面相关抗体(PAIg)，其中95%为PAIgG，2/3为PAIgG和PAIgM同时存在，少数为PAIgA或血小板相关补体C3(PAC3)。
* 抗体直接作用于血小板膜，使血小板寿命缩短和功能改变。其含量与血小板寿命呈负相关。
* 血小板和巨核细胞的抗原结构相似，因此ITP患者的抗血小板抗体不仅能与血小板相关抗原结合，也作用于巨核细胞上的相关抗原，损害巨核细胞生成血小板。
脾、肝的作用
* 已经证实脾脏是血小板抗体产生的主要场所，慢性ITP患者脾脏所产生的IgG比对照组要高7倍左右，脾脏内单核-吞噬细胞又能清除致敏血小板，清除率与IgG含量呈正相关。
* 少数切脾后血小板不上升，可能是由于致敏血小板在肝内被清除。
雌激素
* 慢性ITP常发生于育龄妇女，妊娠期容易复发，表明雌激素参与ITP发病，有人认为可能是雌激素增加脾脏对血小板的吞噬和破坏作用。
毛细血管脆性增高
* 毛细血管脆性增高可加重出血，与血小板减少有关。
* 由于糖皮质激素有降低毛细血管通透性作用，故应用后，血小板不一定升高，但临床出血症状有较明显改善，表明毛细血管的缺陷与本病的发生有一定的关系。
细胞免疫
* 血小板在体外能诱导淋巴细胞转化，辅助性与抑制性T细胞比例失调，提示在ITP发病中可能也存在细胞免疫的异常。
临床表现
(一)急性型
* 常见于儿童，成人ITP中急性型不到10%。占儿童ITP的70%~90%。男女发病率相近。
* 发病前1~3周84%患者有呼吸道或其他病毒感染史，因此秋冬季发病最多。
* 起病急骤，可有发热、畏寒，突然发生广泛而严重的皮肤粘膜紫癜，甚至大片瘀斑或血肿。皮肤瘀点多为全身性，以下肢为多，分布均匀。粘膜出血多见于鼻、齿龈，口腔可有血疱。胃肠道及泌尿道出血并不少见，颅内出血少见，但有生命危险。如患者头痛、呕吐，要警惕颅内出血的可能。
* 脾脏常不肿大，血小板显著减少。病程多为自限性，80%以上患者可自行缓解，平均病程4~6周，少数可迁延半年或数年以上转为慢性。
(二)慢性型
* 常见于年轻女性，女性为男性3~4倍。
* 起病隐匿，症状较轻。出血常反复发作，每次出血可持续数天到数月。出血程度与血小板计数有关，血小板数>50X109 /L,常为损伤后出血，在20~50X109 /L之间可有不同程度自发性出血，<20X109 /L常有严重出血。皮肤紫癜以下肢远端多见，可有鼻、牙龈及口腔粘膜出血，女性月经过多有时是唯一症状，也有颅内出血引起死亡者。
* 本病自发性缓解少见。病人除出血症状外全身情况良好。少数因反复发作可引起贫血和轻度脾肿大，如有明显脾肿大，要除外继发性血小板减少的可能。
实验室检查
(一)血液检查
* 急性型血小板减少严重，血小板计数常<20X109 /L ， 慢性ITP 一般在(30~80)X109 /L 之间。
* 贫血与血失量成比例。
* 白细胞计数大多正常，* 急性型常有嗜酸性粒细胞及淋巴细胞增多。
* 慢性型周围血涂片可见巨大及畸形血小板，表明血小板更新加速。
(二)骨髓检查
* 骨髓巨核细胞数正常或增多，慢性型颗粒型巨核细胞增多显著，急性型幼稚型巨核细胞增多，但产生血小板巨核细胞均明显减少。
* 多数患者巨核细胞集落形成单位(CFU-MK)正常，部分生成减少。
* 骨髓检查对ITP的诊断与鉴别诊断十分必要。
(三)血小板相关抗体测定
* 80%～90%患者PAIgG升高。急性型的PAIgG比慢性型更高，但其升高为暂时性。在血小板回升前，PAIgG已迅速下降，甚至恢复正常。
* 缓解期患者，持续高水平PAIgG，提示血小板还在被破坏，容易复发。
* 切脾后PAIgG降至正常，如仍然升高则表示抗体主要在肝脏产生，或有副脾存在。
* 一般而言，PAIgG高低和血小板计数相关，但有假阳性或假阴性结果。
(四)止血和凝血功能检查
* 出血时间延长，血块退缩不佳，束臂试验阳性，血清凝血酶原消耗不良。
* 但血小板计数比上述试验更精确。
* 凝血酶原时间及凝血时间均正常。
* 放射性核素51铬 (Cr) 或111铟 (In) 测定，血小板寿命缩短。
诊断与鉴别诊断
诊断
* 根据病史，皮肤、粘膜出血症状，血小板减少，血小板寿命缩短，骨髓中巨核细胞数量正常或增多，伴有成熟障碍，以及PAIgG升高，诊断一般不困难。
* 临床以皮肤粘膜紫癜、月经量多、血小板计数低的女性患者常见。
* 但要排除继发性血小板减少性疾病。
鉴别诊断
* 由药物引起的血小板减少部分也属免疫性，与ITP较难区别，应仔细询问服药史。
* 先天性血小板减少性紫癜与本病相似，应调查家族史，必要时检查其他家庭成员，加以区别 ......
特发性血小板
减少性紫癜
概 述
* 特发性血小板减少性紫癜(ITP)的大多数患者血液中可检出抗血小板抗体，因此又称为免疫性血小板减少性紫癜或自身免疫性血小板减少性紫癜。
* 是因免疫机制使血小板数量减少的一类临床上较为常见的出血性疾病。
* 根据发病机制、诱发因素、病情和病程，ITP可分为急性型与慢性型两类。
出血分类
* 病理状态下皮下出血：根据其直径及伴随情况可分为以下几种：
⑴<2mm 瘀点
⑵3~5mm 紫癜
⑶>5mm 瘀斑
⑷片状出血伴有皮肤显著隆起
血肿
出血鉴别诊断
* 检查时，较大面积的皮下出血易于诊断，对于较小的瘀点的鉴别诊断：
⑴红色皮疹：受压褪色或消失；
⑵小红痣：触诊稍高于皮面，且表面光亮。
特 点
⑴血小板寿命缩短；
血小板动力学研究发现ITP巨核细胞数和血小板更新率是正常人的2～9倍，但仍不能与血小板的破坏相抵，提示存在血小板无效生成。
⑵骨髓内巨核细胞数正常或增多；
⑶患者的血清或血小板表面常存在抗血小板抗体。
病因和发病机制
病毒感染
* 急性型ITP发病与多种病毒感染密切相关，其中包括疱疹类病毒(单纯疱疹病毒、水痘带状疱疹病毒、 EB病毒、巨细胞病毒等)、微小病毒B19、麻疹病毒、流行性腮腺炎病毒、风疹病毒和肝炎病毒。
* 通常在感染后2～21天发病。患者血清中检测到病毒的特异抗体和抗血小板自身抗体(PAIgG、PAIgM)，故认为是病毒抗原引起。
免疫因素
* 慢性ITP尚不明确，目前认为是由于血小板结构抗原变化引起的自身抗体所致。
* 80%~90%患者有血小板表面相关抗体(PAIg)，其中95%为PAIgG，2/3为PAIgG和PAIgM同时存在，少数为PAIgA或血小板相关补体C3(PAC3)。
* 抗体直接作用于血小板膜，使血小板寿命缩短和功能改变。其含量与血小板寿命呈负相关。
* 血小板和巨核细胞的抗原结构相似，因此ITP患者的抗血小板抗体不仅能与血小板相关抗原结合，也作用于巨核细胞上的相关抗原，损害巨核细胞生成血小板。
脾、肝的作用
* 已经证实脾脏是血小板抗体产生的主要场所，慢性ITP患者脾脏所产生的IgG比对照组要高7倍左右，脾脏内单核-吞噬细胞又能清除致敏血小板，清除率与IgG含量呈正相关。
* 少数切脾后血小板不上升，可能是由于致敏血小板在肝内被清除。
雌激素
* 慢性ITP常发生于育龄妇女，妊娠期容易复发，表明雌激素参与ITP发病，有人认为可能是雌激素增加脾脏对血小板的吞噬和破坏作用。
毛细血管脆性增高
* 毛细血管脆性增高可加重出血，与血小板减少有关。
* 由于糖皮质激素有降低毛细血管通透性作用，故应用后，血小板不一定升高，但临床出血症状有较明显改善，表明毛细血管的缺陷与本病的发生有一定的关系。
细胞免疫
* 血小板在体外能诱导淋巴细胞转化，辅助性与抑制性T细胞比例失调，提示在ITP发病中可能也存在细胞免疫的异常。
临床表现
(一)急性型
* 常见于儿童，成人ITP中急性型不到10%。占儿童ITP的70%~90%。男女发病率相近。
* 发病前1~3周84%患者有呼吸道或其他病毒感染史，因此秋冬季发病最多。
* 起病急骤，可有发热、畏寒，突然发生广泛而严重的皮肤粘膜紫癜，甚至大片瘀斑或血肿。皮肤瘀点多为全身性，以下肢为多，分布均匀。粘膜出血多见于鼻、齿龈，口腔可有血疱。胃肠道及泌尿道出血并不少见，颅内出血少见，但有生命危险。如患者头痛、呕吐，要警惕颅内出血的可能。
* 脾脏常不肿大，血小板显著减少。病程多为自限性，80%以上患者可自行缓解，平均病程4~6周，少数可迁延半年或数年以上转为慢性。
(二)慢性型
* 常见于年轻女性，女性为男性3~4倍。
* 起病隐匿，症状较轻。出血常反复发作，每次出血可持续数天到数月。出血程度与血小板计数有关，血小板数>50X109 /L,常为损伤后出血，在20~50X109 /L之间可有不同程度自发性出血，<20X109 /L常有严重出血。皮肤紫癜以下肢远端多见，可有鼻、牙龈及口腔粘膜出血，女性月经过多有时是唯一症状，也有颅内出血引起死亡者。
* 本病自发性缓解少见。病人除出血症状外全身情况良好。少数因反复发作可引起贫血和轻度脾肿大，如有明显脾肿大，要除外继发性血小板减少的可能。
实验室检查
(一)血液检查
* 急性型血小板减少严重，血小板计数常<20X109 /L ， 慢性ITP 一般在(30~80)X109 /L 之间。
* 贫血与血失量成比例。
* 白细胞计数大多正常，* 急性型常有嗜酸性粒细胞及淋巴细胞增多。
* 慢性型周围血涂片可见巨大及畸形血小板，表明血小板更新加速。
(二)骨髓检查
* 骨髓巨核细胞数正常或增多，慢性型颗粒型巨核细胞增多显著，急性型幼稚型巨核细胞增多，但产生血小板巨核细胞均明显减少。
* 多数患者巨核细胞集落形成单位(CFU-MK)正常，部分生成减少。
* 骨髓检查对ITP的诊断与鉴别诊断十分必要。
(三)血小板相关抗体测定
* 80%～90%患者PAIgG升高。急性型的PAIgG比慢性型更高，但其升高为暂时性。在血小板回升前，PAIgG已迅速下降，甚至恢复正常。
* 缓解期患者，持续高水平PAIgG，提示血小板还在被破坏，容易复发。
* 切脾后PAIgG降至正常，如仍然升高则表示抗体主要在肝脏产生，或有副脾存在。
* 一般而言，PAIgG高低和血小板计数相关，但有假阳性或假阴性结果。
(四)止血和凝血功能检查
* 出血时间延长，血块退缩不佳，束臂试验阳性，血清凝血酶原消耗不良。
* 但血小板计数比上述试验更精确。
* 凝血酶原时间及凝血时间均正常。
* 放射性核素51铬 (Cr) 或111铟 (In) 测定，血小板寿命缩短。
诊断与鉴别诊断
诊断
* 根据病史，皮肤、粘膜出血症状，血小板减少，血小板寿命缩短，骨髓中巨核细胞数量正常或增多，伴有成熟障碍，以及PAIgG升高，诊断一般不困难。
* 临床以皮肤粘膜紫癜、月经量多、血小板计数低的女性患者常见。
* 但要排除继发性血小板减少性疾病。
鉴别诊断
* 由药物引起的血小板减少部分也属免疫性，与ITP较难区别，应仔细询问服药史。
* 先天性血小板减少性紫癜与本病相似，应调查家族史，必要时检查其他家庭成员，加以区别 ......
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