急性肾衰竭.ppt
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参见附件(1621KB)。
(一)定义
(二)分类
广义急性肾衰竭：
* ①肾前性
* ②肾性
* ③肾后性
狭义急性肾衰竭：
急性肾小管坏死
(acute tubular necrosis, ATN )
(三)原因
1、肾前性急性肾衰：
肾脏血液灌注急剧减少，肾脏本身无器质性病变。
其常见的原因有：
(1)血容量的不足
(2)心输出量减少 如充血性心衰
(3)肝肾综合征
(4)血管床容量的扩张 过敏性休克
如肾脏灌注不足持续存在，则可导致肾
小管坏死，发展成为器质性肾功能衰竭。
有效循环血量减少 血压下降 肾血流
量减少
交感-肾上腺髓质系统(+)
肾素-血管紧张素系统(+)
ADS、ADH↑GFR↓
尿量↓，尿钠↓，尿比重↑
急性肾小管坏死的发病机制
(一)肾血流动力学异常
肾血浆流量下降，肾内血流重新分布
肾皮质血流量减少，肾髓质充血等
? 交感神经过度兴奋
? 肾内肾素-血管紧张素系统兴奋
? 肾内舒张血管性前列腺素合成减少，缩血管性前列腺素产生过多
? 缺血导致血管内皮损伤，血管收缩因子产生过多，舒张因子产生相对过少
? 管-球反馈过强，肾血流及肾小管滤过率进一步下降
病理
光
镜
肾小管上皮细胞片状和灶性坏死，从基底膜上脱落，肾小管管腔管型堵塞。
(一)起始期：
少尿的发生机制
* 肾缺血
* 肾小管阻塞
* 肾小管原尿返流
? 消化系统症状 恶心，呕吐
? 呼吸系统症状 呼吸困难，憋气
? 循环系统症状 高血压，心力衰竭
? 神经系统症状 意识障碍，抽搐
? 血液系统症状 出血倾向
? 感染
? 多器官功能衰竭 死亡率高达70%
(一)血液检查
? 尿蛋白+～++
? 尿沉渣可见肾小管上皮细胞、上皮细胞管型和颗粒管型及少许红、白细胞
? 尿比重降低，多<1.015
? 尿渗透浓度<350mmol/L
? 尿钠增高，20～60mmol/L
* 尿路超声
* KUB
* IVP
* CT
* 放射性核素检查
* 肾血管造影
(四)肾活检
重要的诊断手段
在排除了肾前性及肾后性原因后，没有明确致病原因(肾缺血或肾毒素)的肾性ARF都有肾活检指征。
诊断标准
急性肾衰竭：
血肌酐绝对值每日平均增加44.2μmol/L,或88.4μmol/L ;或在24～72小时内血肌酐值相对增加25%～100%.
鉴别诊断
(一)ATN与肾前性少尿鉴别
? 补液试验(+)，支持肾前性少尿；
? 血浆尿素氮与肌酐的比值：正常值为10～15:1,肾前性少尿时可达20:1或更高；
? 尿液诊断指标：见后表
(二)维持体液平衡
* 补液量＝显性失液量+非显性失液量
-内生水量
* 估算：进液量＝尿量+500ml
(三)饮食和营养
* 碳水化合物、脂肪为主
* 蛋白质限制为0.8g/(kg?¤d)
* 尽可能减少钠、钾、氯的摄入量
(四)高钾血症
高钾血症>6.5mmol/L
* l0%葡萄糖酸钙 20ml 稀释后 iv
* 5%碳酸氢钠 100ml iv drop
* 50%葡萄50ml+胰岛素10U iv drop
* 口服离子交换树脂
* 透析
(五)代谢性酸中毒
* 当HCO3-<15mmol/L，可予 5%碳酸氢钠100～250ml静滴
* 严重酸中毒，应立即透析
(六)感染
* 尽早使用抗生素
* 根据药敏试验选用肾毒性低的药物
* 按内生肌酐清除率调整用药剂量
(七)心力衰竭
* ARF患者对利尿剂反应较差
* 对洋地黄制剂疗效较差，易发生洋地黄中毒
* 药物以扩血管为主，减轻心脏前负荷
* 容量负荷过重的心衰最有效治疗是透析
(八)透析疗法
紧急透析指征
(1)药物不能控制的高血钾(>6 .5mmol/L)
(2)药物不能控制的水潴留、少尿、无尿、高度浮肿伴有心、肺水肿和脑水肿；
(3)药物不能控制的高血压；
(4)药物不能纠正的代谢性酸中毒(PH<7.2)
(5)并发尿毒症性心包炎、消化道出血、中枢神经系统症状 (神志恍惚、嗜睡、昏迷、抽搐、精神症状)。
(九)多尿期的治疗
多尿期开始数日内，肾功能尚未恢复，仍需按少尿期原则处理；尿量明显增多以后，需注意水、电解质失调的监测，及时纠正水钠缺失和低钾血症。
(十)恢复期的治疗
无需特殊治疗，主要是加强病人的调养，定期监测肾功能，避免使用肾毒性药物。
复习思考题
* 急性肾衰竭的临床表现、诊断、鉴别诊断。
* 高氮质血症、高钾血症、代谢性酸中毒、高容量的处理。
(一)定义
(二)分类
广义急性肾衰竭：
* ①肾前性
* ②肾性
* ③肾后性
狭义急性肾衰竭：
急性肾小管坏死
(acute tubular necrosis, ATN )
(三)原因
1、肾前性急性肾衰：
肾脏血液灌注急剧减少，肾脏本身无器质性病变。
其常见的原因有：
(1)血容量的不足
(2)心输出量减少 如充血性心衰
(3)肝肾综合征
(4)血管床容量的扩张 过敏性休克
如肾脏灌注不足持续存在，则可导致肾
小管坏死，发展成为器质性肾功能衰竭。
有效循环血量减少 血压下降 肾血流
量减少
交感-肾上腺髓质系统(+)
肾素-血管紧张素系统(+)
ADS、ADH↑GFR↓
尿量↓，尿钠↓，尿比重↑
急性肾小管坏死的发病机制
(一)肾血流动力学异常
肾血浆流量下降，肾内血流重新分布
肾皮质血流量减少，肾髓质充血等
? 交感神经过度兴奋
? 肾内肾素-血管紧张素系统兴奋
? 肾内舒张血管性前列腺素合成减少，缩血管性前列腺素产生过多
? 缺血导致血管内皮损伤，血管收缩因子产生过多，舒张因子产生相对过少
? 管-球反馈过强，肾血流及肾小管滤过率进一步下降
病理
光
镜
肾小管上皮细胞片状和灶性坏死，从基底膜上脱落，肾小管管腔管型堵塞。
(一)起始期：
少尿的发生机制
* 肾缺血
* 肾小管阻塞
* 肾小管原尿返流
? 消化系统症状 恶心，呕吐
? 呼吸系统症状 呼吸困难，憋气
? 循环系统症状 高血压，心力衰竭
? 神经系统症状 意识障碍，抽搐
? 血液系统症状 出血倾向
? 感染
? 多器官功能衰竭 死亡率高达70%
(一)血液检查
? 尿蛋白+～++
? 尿沉渣可见肾小管上皮细胞、上皮细胞管型和颗粒管型及少许红、白细胞
? 尿比重降低，多<1.015
? 尿渗透浓度<350mmol/L
? 尿钠增高，20～60mmol/L
* 尿路超声
* KUB
* IVP
* CT
* 放射性核素检查
* 肾血管造影
(四)肾活检
重要的诊断手段
在排除了肾前性及肾后性原因后，没有明确致病原因(肾缺血或肾毒素)的肾性ARF都有肾活检指征。
诊断标准
急性肾衰竭：
血肌酐绝对值每日平均增加44.2μmol/L,或88.4μmol/L ;或在24～72小时内血肌酐值相对增加25%～100%.
鉴别诊断
(一)ATN与肾前性少尿鉴别
? 补液试验(+)，支持肾前性少尿；
? 血浆尿素氮与肌酐的比值：正常值为10～15:1,肾前性少尿时可达20:1或更高；
? 尿液诊断指标：见后表
(二)维持体液平衡
* 补液量＝显性失液量+非显性失液量
-内生水量
* 估算：进液量＝尿量+500ml
(三)饮食和营养
* 碳水化合物、脂肪为主
* 蛋白质限制为0.8g/(kg?¤d)
* 尽可能减少钠、钾、氯的摄入量
(四)高钾血症
高钾血症>6.5mmol/L
* l0%葡萄糖酸钙 20ml 稀释后 iv
* 5%碳酸氢钠 100ml iv drop
* 50%葡萄50ml+胰岛素10U iv drop
* 口服离子交换树脂
* 透析
(五)代谢性酸中毒
* 当HCO3-<15mmol/L，可予 5%碳酸氢钠100～250ml静滴
* 严重酸中毒，应立即透析
(六)感染
* 尽早使用抗生素
* 根据药敏试验选用肾毒性低的药物
* 按内生肌酐清除率调整用药剂量
(七)心力衰竭
* ARF患者对利尿剂反应较差
* 对洋地黄制剂疗效较差，易发生洋地黄中毒
* 药物以扩血管为主，减轻心脏前负荷
* 容量负荷过重的心衰最有效治疗是透析
(八)透析疗法
紧急透析指征
(1)药物不能控制的高血钾(>6 .5mmol/L)
(2)药物不能控制的水潴留、少尿、无尿、高度浮肿伴有心、肺水肿和脑水肿；
(3)药物不能控制的高血压；
(4)药物不能纠正的代谢性酸中毒(PH<7.2)
(5)并发尿毒症性心包炎、消化道出血、中枢神经系统症状 (神志恍惚、嗜睡、昏迷、抽搐、精神症状)。
(九)多尿期的治疗
多尿期开始数日内，肾功能尚未恢复，仍需按少尿期原则处理；尿量明显增多以后，需注意水、电解质失调的监测，及时纠正水钠缺失和低钾血症。
(十)恢复期的治疗
无需特殊治疗，主要是加强病人的调养，定期监测肾功能，避免使用肾毒性药物。
复习思考题
* 急性肾衰竭的临床表现、诊断、鉴别诊断。
* 高氮质血症、高钾血症、代谢性酸中毒、高容量的处理。
附件资料：