急性失血病人的成分输血.ppt
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急性失血病人的成分输血
广东省人民医院 赵绥民
广州血液中心 田兆嵩
外伤或手术可引起急性失血；
急性失血未必都要输血；
有输血指征不一定要输全血；
只有合理输血，才能节约用血。
节约用血的措施有三条：
一是杜绝不合理用血；
二是开展成分输血；
三是提倡自体输血。
一、 病理生理
㈠失血量和休克分度
临床症状取决于失血量和速度。
失血量<15%血容量，心率↑，无休克症状。
>20%早期休克
>30%明显休克
>40%重度休克
大量出血：数小时内失血量>40%血容量。
治疗的关键在于及时扩容。
病程早期Hb和HCT不能反映失血量。
㈡失血后的代偿机制和液体转移
1.血流重新分布：转向心和脑
2.组织间液迅速向血管内转移
失血1000ml，120ml/h
失血2000ml，500～1000ml/h
3.组织间液向细胞内转移
* 急性失血时血容量↓↓，组织间液↓↓。
* 不用晶体液补充这种"额外"减少，导致严重后果。
二、扩容治疗
1.首批晶体液扩容
早期有效扩容是改善预后的关键；
失血性休克补充血容量和组织间液都很重要；
经验证明首批扩容液应"先晶后胶"；
晶体液用量至少为失血量的3～4倍；
首批2000ml林格氏乳酸钠液已作为常规复苏措施(见表1)
表1 首批2000ml林格乳酸钠液20min内输入后的反应
迅速反应 短暂反应 无反应
生命体征 恢复正常 短暂改善 无改善
估计失血量 <20% 20%～40% >40%
追加晶体液 不一定 必 需 必 需
输 血 不一定 需 要 急 需
备 血 配血备用 配好即输 紧急发血
手术干预 有可能 很可能 极有可能
全血和血浆虽能扩容，但扩容时未必需要。
2.胶体液扩容
未充分补充晶体液之前，不宜补充胶体液：
⑴有些胶体液的COP>血浆，把组织间隙的水分吸入到血管内发挥扩容，加重组织间隙脱水；
⑵人造胶体分子量大小不等，大分子扩容，小分子利尿，医生误认为血容量已补足。
失血量<30%血容量，不必补充胶体液。
失血量>30%血容量，加用胶体液。
"晶"与"胶"的比例：2:1或3:1，可达4:1。
三、贫血时的代偿机制
心肺功能正常，机体对贫血耐受力很强。
代偿机制有三方面：
㈠氧吸取率↑
正常人静息时有70%的氧未被摄取；
未被吸取的氧可通过摄取率↑被机体利用；
严重贫血时氧运送量降低一半，由于摄取率↑，氧耗量维持恒定。
㈡心输出量↑
心脏贮备力好的贫血病人，心输出量可增加5倍；
急性贫血时，最初心输出量的增加靠心率↑；血容量补足后，心肌收缩力↑，每搏输出量↑；
血液稀释→血粘度↓→外周血管阻力↓→心输出量↑。
㈢氧离曲线右移
Hb<90～100g/L开始右移
Hb<65g/L明显右移，有利于组织摄氧。
* 有心肺疾患的病人对贫血的耐受力差；
* 严重创伤或感染代谢率↑→氧耗量↑， 耐受力↓。
四、输血指征
㈠围手术期输血指征
* 传统的10/30指征于1941年提出曾被广泛认同。
即 Hb<100g/L或HCT<0.30
近年研究表明：
⒈如无心肺疾患，Hb在100g/L左右不必输血；
⒉许多Hb<100g/L病人可以耐受手术；
⒊择期手术前Hb分别为60～100g/L与100g/L两组对比，术后死亡率分别为5%和3.2%，无显著性差异。
为此，1988年美国NIH建议把输血指征降到80g/L。
目前认为，输血指征应根据病情综合考虑。
* 有心肺疾患或低氧血症的病人，输血指征定在100g/L；
* 无心肺疾患的年轻病人,Hb在80～100g/L可以耐受手术。
㈡急性失血病人的输血指征
* 大量失血后，补液扩容只能恢复心输出量和组织血流灌注。
* 如有明显贫血，必须输注红细胞，才能纠正组织缺氧。
* 失血量<20%血容量，只要输液，不必输血；
* 失血量>20%血容量，HCT<0.30需要输血；
部分病人需要大量输血。
大量输血：24h内输血量≥自身血容量。
* 严重创伤或合并感染，代谢率↑和氧耗量↑，HCT提高到0.35可降低死亡率。
认识上的误区是：
⒈术前无明显贫血的手术失血600ml↓不输血有顾虑；
⒉明知术中失血不多也要输点血以保"平安"。
必须明确的问题是：
⒈如无心肺疾患，病人对贫血耐受力强；
⒉对于能耐受的贫血，用输血治疗不合理；
⒊骨髓功能正常时，补充均衡营养，Hb短期内恢复；
⒋输血有风险，决定是否输血应权衡利弊。
五、输红细胞还是输全血
㈠全血和红细胞的优缺点(见表2)
表2 全血和红细胞输注优缺点比较
全 血 红 细 胞
提高携氧能力兼扩容 以较小的容量提高携氧能力
必须同型输血 同型或相容
含全部抗凝保存液 抗凝剂随血浆除去
血浆中含较多K+、 "保存损害产物"随血浆除去
NH3、乳酸
含较多白细胞、血小板碎屑 白细胞、血小板碎屑较少
不能用于分离其它血液成分 一血多用
㈡输红细胞的适应证
* 血容量补足后，输血目的是提高血液的携氧能力；
* 提高血液的携氧能力输红细胞为好；
* 红细胞用于血容量已被纠正的病人 ......
急性失血病人的成分输血
广东省人民医院 赵绥民
广州血液中心 田兆嵩
外伤或手术可引起急性失血；
急性失血未必都要输血；
有输血指征不一定要输全血；
只有合理输血，才能节约用血。
节约用血的措施有三条：
一是杜绝不合理用血；
二是开展成分输血；
三是提倡自体输血。
一、 病理生理
㈠失血量和休克分度
临床症状取决于失血量和速度。
失血量<15%血容量，心率↑，无休克症状。
>20%早期休克
>30%明显休克
>40%重度休克
大量出血：数小时内失血量>40%血容量。
治疗的关键在于及时扩容。
病程早期Hb和HCT不能反映失血量。
㈡失血后的代偿机制和液体转移
1.血流重新分布：转向心和脑
2.组织间液迅速向血管内转移
失血1000ml，120ml/h
失血2000ml，500～1000ml/h
3.组织间液向细胞内转移
* 急性失血时血容量↓↓，组织间液↓↓。
* 不用晶体液补充这种"额外"减少，导致严重后果。
二、扩容治疗
1.首批晶体液扩容
早期有效扩容是改善预后的关键；
失血性休克补充血容量和组织间液都很重要；
经验证明首批扩容液应"先晶后胶"；
晶体液用量至少为失血量的3～4倍；
首批2000ml林格氏乳酸钠液已作为常规复苏措施(见表1)
表1 首批2000ml林格乳酸钠液20min内输入后的反应
迅速反应 短暂反应 无反应
生命体征 恢复正常 短暂改善 无改善
估计失血量 <20% 20%～40% >40%
追加晶体液 不一定 必 需 必 需
输 血 不一定 需 要 急 需
备 血 配血备用 配好即输 紧急发血
手术干预 有可能 很可能 极有可能
全血和血浆虽能扩容，但扩容时未必需要。
2.胶体液扩容
未充分补充晶体液之前，不宜补充胶体液：
⑴有些胶体液的COP>血浆，把组织间隙的水分吸入到血管内发挥扩容，加重组织间隙脱水；
⑵人造胶体分子量大小不等，大分子扩容，小分子利尿，医生误认为血容量已补足。
失血量<30%血容量，不必补充胶体液。
失血量>30%血容量，加用胶体液。
"晶"与"胶"的比例：2:1或3:1，可达4:1。
三、贫血时的代偿机制
心肺功能正常，机体对贫血耐受力很强。
代偿机制有三方面：
㈠氧吸取率↑
正常人静息时有70%的氧未被摄取；
未被吸取的氧可通过摄取率↑被机体利用；
严重贫血时氧运送量降低一半，由于摄取率↑，氧耗量维持恒定。
㈡心输出量↑
心脏贮备力好的贫血病人，心输出量可增加5倍；
急性贫血时，最初心输出量的增加靠心率↑；血容量补足后，心肌收缩力↑，每搏输出量↑；
血液稀释→血粘度↓→外周血管阻力↓→心输出量↑。
㈢氧离曲线右移
Hb<90～100g/L开始右移
Hb<65g/L明显右移，有利于组织摄氧。
* 有心肺疾患的病人对贫血的耐受力差；
* 严重创伤或感染代谢率↑→氧耗量↑， 耐受力↓。
四、输血指征
㈠围手术期输血指征
* 传统的10/30指征于1941年提出曾被广泛认同。
即 Hb<100g/L或HCT<0.30
近年研究表明：
⒈如无心肺疾患，Hb在100g/L左右不必输血；
⒉许多Hb<100g/L病人可以耐受手术；
⒊择期手术前Hb分别为60～100g/L与100g/L两组对比，术后死亡率分别为5%和3.2%，无显著性差异。
为此，1988年美国NIH建议把输血指征降到80g/L。
目前认为，输血指征应根据病情综合考虑。
* 有心肺疾患或低氧血症的病人，输血指征定在100g/L；
* 无心肺疾患的年轻病人,Hb在80～100g/L可以耐受手术。
㈡急性失血病人的输血指征
* 大量失血后，补液扩容只能恢复心输出量和组织血流灌注。
* 如有明显贫血，必须输注红细胞，才能纠正组织缺氧。
* 失血量<20%血容量，只要输液，不必输血；
* 失血量>20%血容量，HCT<0.30需要输血；
部分病人需要大量输血。
大量输血：24h内输血量≥自身血容量。
* 严重创伤或合并感染，代谢率↑和氧耗量↑，HCT提高到0.35可降低死亡率。
认识上的误区是：
⒈术前无明显贫血的手术失血600ml↓不输血有顾虑；
⒉明知术中失血不多也要输点血以保"平安"。
必须明确的问题是：
⒈如无心肺疾患，病人对贫血耐受力强；
⒉对于能耐受的贫血，用输血治疗不合理；
⒊骨髓功能正常时，补充均衡营养，Hb短期内恢复；
⒋输血有风险，决定是否输血应权衡利弊。
五、输红细胞还是输全血
㈠全血和红细胞的优缺点(见表2)
表2 全血和红细胞输注优缺点比较
全 血 红 细 胞
提高携氧能力兼扩容 以较小的容量提高携氧能力
必须同型输血 同型或相容
含全部抗凝保存液 抗凝剂随血浆除去
血浆中含较多K+、 "保存损害产物"随血浆除去
NH3、乳酸
含较多白细胞、血小板碎屑 白细胞、血小板碎屑较少
不能用于分离其它血液成分 一血多用
㈡输红细胞的适应证
* 血容量补足后，输血目的是提高血液的携氧能力；
* 提高血液的携氧能力输红细胞为好；
* 红细胞用于血容量已被纠正的病人 ......
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