糖尿病前期与糖尿病诊断.ppt
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参见附件(1184kb)。
糖尿病前期与糖尿病诊断
河北省秦皇岛市卢龙县医院 王仁友
* 糖尿病是一组由于血糖水平过高而引起组织、器官功能及结构异常的疾病。糖尿病是一种慢性全身进行性内分泌代谢疾病。由于体内胰岛素的相对或绝对不足，形成持续性的高血糖，导致一些组织器官代谢异常，继而引起它们的功能障碍及形态改变，最容易受到危害的是视网膜、肾脏、血管及神经系统等。
* 临床研究表明仅是临床糠尿病，即使仅有轻度糖代谢异常而尚不足以诊断为糖尿病时，已开始对形成动脉硬化起作用。基于糖尿病的糖、脂防、蛋白质代谢紊乱，导致动脉粥样硬化，并伴有血流动力学改变、纤溶系统及血小板功能异常，血管内皮功能紊乱、激素调节失常等，是糖尿病并发症演变的病理基础。
1、糖尿病的流行病学
* 东南亚地区，据估计，2003 年，成人人群中糖尿病患者病率为 5.5% ，而这个数字将于2025 年达 7.5% 。由于东南亚地区是人口高度密集的区域，所以到 2025 年，整个地区的糖尿病糖尿病人数将达 8200 万。
* 在糖尿病前期人群方面，东南亚地区与世界其他地区相比数值最高已达 9300 万，至 2025 年将升至 1 亿 4 千 6 百万。糖尿病前期的患病率在世界各个地区迅速增加。据国际糖尿病联盟(IDF)估计,2003年全球范围内糖尿病前期患者约3.14亿(8%),到2025年将达到4.72亿(9%),明显高于同时期2型糖尿病患病人数。在非洲和东南亚地区,糖尿病前期的患病率是2型糖尿病的两倍以上。由于许多糖尿病前期人群将来会转化为糖尿病，所以未来 2 型糖尿病患者的人数将不断增加，而加重亚洲各国的社会经济负担。
* 大庆研究显示,我国1986 年的IGT 患病率男、女均为0.9%。但近年来大规模调查发现,部分地区的患病率上升2.5%~4.2%。
* 我国现有13亿人口,如果IGT患病率按平均2%计算,患病人数将达到2000多万。
* 糖尿病前期已经成为糖代谢异常的重要群体而存在。目前中国的糖尿病人数达 4000 万，且正以年增长 0.1% 的速度在增长，到 2025 年糖尿病人数将达到 4650 万，而糖尿病前期人群数将达到 5400 万。
2、胰岛素分泌:
* 正常生理状态下的分泌形式: 胰岛素的分泌可分为两部分，一是基础分泌，即为维持基础状况下血糖的平衡，胰岛β细胞脉冲式 24h 微量分泌的胰岛素；二是刺激后胰岛β细胞的激发分泌，其中葡萄糖是刺激胰岛素分泌最主要的因素 。
* 胰岛素对葡萄糖反应的动力学特征是它的双相分泌机制。第一时相为快速分泌相；β细胞接受葡萄糖刺激后 1 分钟内开始，2 分钟达到高峰,持续 3-5 分钟后降弱。第二时相是延迟分泌相；葡萄糖摄入后 5-10 分钟开始，胰岛素水平呈梯度增加，一直持续到 1 小时以后。胰腺灌注实验发现，蛋白质合成的抑制剂 ---嘌呤霉素，能减弱第二时相，但对胰岛素释放的早期相没有影响。研究还发现，β细胞内存在 2 个胰岛素释放池。一个是由先合成的胰岛素组成的即刻释放池，在快速分泌相排出；另一个是由新合成的胰岛素和胰岛素原少量及贮存胰岛素组成的继续释放池，在第二时相时分泌。
3、2型糖尿病胰岛素分泌时相及调节：
* 2型糖尿病是一种由胰岛素抵抗为主伴有胰岛素分泌缺陷或胰岛素分泌缺陷为主伴有胰岛素作用受损所造成的异质性疾病。但是胰岛素抵抗并不能完全阐明糖尿病的发病机制。β细胞功能受损是各种葡萄糖调节受损状态所必需的缺陷；然而在空腹及葡萄糖刺激状态下β细胞功能受损是以不同的形式表现出来的。
* 空腹状态给予葡萄糖刺激，快速胰岛素释放的特异性改变是一种早期和进行性的缺陷。其持续性衰减可受葡萄糖毒性和脂毒性的影响。动物和人体试验均支持第一时相胰岛素分泌对餐后葡萄糖稳态所起的重要生理作用。这种作用主要是在肝脏发挥的，它能迅速抑制内源性葡萄糖产生并抑制餐后血糖水平的升高。
* 在2型糖尿病，早期胰岛素快速释放的丧失是一种早期和非常普遍的缺陷，它在餐后高血糖的发生过程中具有一定的发病意义，需要有针对性的治疗干预措施。
4、早期胰岛素分泌水平的影响因素：
* 1)、遗传因素：先天性早期分泌受损。另外，第一时相的胰岛素分泌具有种族性。
* 2)、后天获得性：体重增加会导致早期胰岛素分泌受损。体重每增加10%，急性期胰岛素分泌反应可降低40%，体重下降可改善，由不饱和脂肪酸所介导。游离脂肪酸可放大胰岛素分泌效应。将胰岛素长期暴露于不饱和脂肪酸中，胰岛素受抑制，称脂毒性作用。
* 糖耐量异常的慢性高血糖最初，对基础阶段和第二时相胰岛素分泌产生毒性，进而影响第一时相胰岛素分泌，既糖毒性作用。
5、糖毒性的重要特点
* 起始时的可逆性,高血糖病人连续用胰岛素将血糖降至正常，虽不能使胰岛素分泌正常化，但可以改善第一时相的分泌。口服糖后第一个30分钟用胰岛素可以明显改善和减轻后期的高胰岛素血症现象，其他时间无效。皮下注射胰高糖素样多肽，在进食30分钟后既可提高胰岛素反应。明显提高第一、二时相的胰岛素分泌。
* 1)糖尿病模型胰岛α、β细胞数量及分布改变：糖尿病时β细胞的数量和染色深、浅差异较大。
* 2)特点：部分胰岛中α细胞增多，β细胞增多和减少两种倾向，分布偏胰岛侧。
* 3)提示：糖尿病的发病与胰岛α、β细胞变化均有明显关联。糖尿病发生1周内即出现明显的神经缺血。4周缺血达高值导致自由基增加。
* 血糖鉴定和糖化血红蛋白测定、微量白蛋白尿测定，胰岛细胞抗体(ICA)及谷氨酸脱酶抗体(GAD)的测定，新型口服降糖药的问世，生物合成人胰岛素的应用，以及强化治疗、联合治疗、胰腺移植，胰岛移植的研究和开展，都成为糖尿病诊断、治疗上的新动向。
* 近10年来，随着免疫学和分子生物学技术的迅速发展，人们对糖尿病的发病机理、病理生理及遗传特征有了更深入的了解，糖尿病的诊断和治疗也几乎改变了传统的模式。
6、血糖测定
* 糖尿病控制好血糖非常重要。24 小时内 7 个时点(三餐前、后和睡前)的血糖谱中。
* 点：测量空腹血糖及餐后血糖，这种测量血糖的方法只能代表一个时间点，对用药具有指导意义，但是不能全面反映血糖的变化,更要重视血糖波动的动态变化。
* 线：观察血糖在一天内的波动变化非常重要。在临床上一般以测量血糖谱[24 小时内 7 个时点(三餐前、后和睡前)的血糖谱]或者24小时动态血糖监测来观测血糖的动态变化。
* 面：观察最近三个月的血糖控制程度。在临床上一般以测量糖基化血红蛋白(HbA1C)为判断依据。HbA1C反应长期的血糖平均控制情况，可以全面反映空腹血糖及餐后血糖的控制情况。
* 1)、正常和异常的葡萄糖生理
* 在非糖尿病患者中，餐后血糖(PPG)约在饭后1小时达高峰，通常不超过140mg/dl。在2型糖尿病(T2DM)患者中，PPG高峰约出现在餐后2小时。餐后高血糖的机制是患者第一时相胰岛素分泌缺失 ......
糖尿病前期与糖尿病诊断
河北省秦皇岛市卢龙县医院 王仁友
* 糖尿病是一组由于血糖水平过高而引起组织、器官功能及结构异常的疾病。糖尿病是一种慢性全身进行性内分泌代谢疾病。由于体内胰岛素的相对或绝对不足，形成持续性的高血糖，导致一些组织器官代谢异常，继而引起它们的功能障碍及形态改变，最容易受到危害的是视网膜、肾脏、血管及神经系统等。
* 临床研究表明仅是临床糠尿病，即使仅有轻度糖代谢异常而尚不足以诊断为糖尿病时，已开始对形成动脉硬化起作用。基于糖尿病的糖、脂防、蛋白质代谢紊乱，导致动脉粥样硬化，并伴有血流动力学改变、纤溶系统及血小板功能异常，血管内皮功能紊乱、激素调节失常等，是糖尿病并发症演变的病理基础。
1、糖尿病的流行病学
* 东南亚地区，据估计，2003 年，成人人群中糖尿病患者病率为 5.5% ，而这个数字将于2025 年达 7.5% 。由于东南亚地区是人口高度密集的区域，所以到 2025 年，整个地区的糖尿病糖尿病人数将达 8200 万。
* 在糖尿病前期人群方面，东南亚地区与世界其他地区相比数值最高已达 9300 万，至 2025 年将升至 1 亿 4 千 6 百万。糖尿病前期的患病率在世界各个地区迅速增加。据国际糖尿病联盟(IDF)估计,2003年全球范围内糖尿病前期患者约3.14亿(8%),到2025年将达到4.72亿(9%),明显高于同时期2型糖尿病患病人数。在非洲和东南亚地区,糖尿病前期的患病率是2型糖尿病的两倍以上。由于许多糖尿病前期人群将来会转化为糖尿病，所以未来 2 型糖尿病患者的人数将不断增加，而加重亚洲各国的社会经济负担。
* 大庆研究显示,我国1986 年的IGT 患病率男、女均为0.9%。但近年来大规模调查发现,部分地区的患病率上升2.5%~4.2%。
* 我国现有13亿人口,如果IGT患病率按平均2%计算,患病人数将达到2000多万。
* 糖尿病前期已经成为糖代谢异常的重要群体而存在。目前中国的糖尿病人数达 4000 万，且正以年增长 0.1% 的速度在增长，到 2025 年糖尿病人数将达到 4650 万，而糖尿病前期人群数将达到 5400 万。
2、胰岛素分泌:
* 正常生理状态下的分泌形式: 胰岛素的分泌可分为两部分，一是基础分泌，即为维持基础状况下血糖的平衡，胰岛β细胞脉冲式 24h 微量分泌的胰岛素；二是刺激后胰岛β细胞的激发分泌，其中葡萄糖是刺激胰岛素分泌最主要的因素 。
* 胰岛素对葡萄糖反应的动力学特征是它的双相分泌机制。第一时相为快速分泌相；β细胞接受葡萄糖刺激后 1 分钟内开始，2 分钟达到高峰,持续 3-5 分钟后降弱。第二时相是延迟分泌相；葡萄糖摄入后 5-10 分钟开始，胰岛素水平呈梯度增加，一直持续到 1 小时以后。胰腺灌注实验发现，蛋白质合成的抑制剂 ---嘌呤霉素，能减弱第二时相，但对胰岛素释放的早期相没有影响。研究还发现，β细胞内存在 2 个胰岛素释放池。一个是由先合成的胰岛素组成的即刻释放池，在快速分泌相排出；另一个是由新合成的胰岛素和胰岛素原少量及贮存胰岛素组成的继续释放池，在第二时相时分泌。
3、2型糖尿病胰岛素分泌时相及调节：
* 2型糖尿病是一种由胰岛素抵抗为主伴有胰岛素分泌缺陷或胰岛素分泌缺陷为主伴有胰岛素作用受损所造成的异质性疾病。但是胰岛素抵抗并不能完全阐明糖尿病的发病机制。β细胞功能受损是各种葡萄糖调节受损状态所必需的缺陷；然而在空腹及葡萄糖刺激状态下β细胞功能受损是以不同的形式表现出来的。
* 空腹状态给予葡萄糖刺激，快速胰岛素释放的特异性改变是一种早期和进行性的缺陷。其持续性衰减可受葡萄糖毒性和脂毒性的影响。动物和人体试验均支持第一时相胰岛素分泌对餐后葡萄糖稳态所起的重要生理作用。这种作用主要是在肝脏发挥的，它能迅速抑制内源性葡萄糖产生并抑制餐后血糖水平的升高。
* 在2型糖尿病，早期胰岛素快速释放的丧失是一种早期和非常普遍的缺陷，它在餐后高血糖的发生过程中具有一定的发病意义，需要有针对性的治疗干预措施。
4、早期胰岛素分泌水平的影响因素：
* 1)、遗传因素：先天性早期分泌受损。另外，第一时相的胰岛素分泌具有种族性。
* 2)、后天获得性：体重增加会导致早期胰岛素分泌受损。体重每增加10%，急性期胰岛素分泌反应可降低40%，体重下降可改善，由不饱和脂肪酸所介导。游离脂肪酸可放大胰岛素分泌效应。将胰岛素长期暴露于不饱和脂肪酸中，胰岛素受抑制，称脂毒性作用。
* 糖耐量异常的慢性高血糖最初，对基础阶段和第二时相胰岛素分泌产生毒性，进而影响第一时相胰岛素分泌，既糖毒性作用。
5、糖毒性的重要特点
* 起始时的可逆性,高血糖病人连续用胰岛素将血糖降至正常，虽不能使胰岛素分泌正常化，但可以改善第一时相的分泌。口服糖后第一个30分钟用胰岛素可以明显改善和减轻后期的高胰岛素血症现象，其他时间无效。皮下注射胰高糖素样多肽，在进食30分钟后既可提高胰岛素反应。明显提高第一、二时相的胰岛素分泌。
* 1)糖尿病模型胰岛α、β细胞数量及分布改变：糖尿病时β细胞的数量和染色深、浅差异较大。
* 2)特点：部分胰岛中α细胞增多，β细胞增多和减少两种倾向，分布偏胰岛侧。
* 3)提示：糖尿病的发病与胰岛α、β细胞变化均有明显关联。糖尿病发生1周内即出现明显的神经缺血。4周缺血达高值导致自由基增加。
* 血糖鉴定和糖化血红蛋白测定、微量白蛋白尿测定，胰岛细胞抗体(ICA)及谷氨酸脱酶抗体(GAD)的测定，新型口服降糖药的问世，生物合成人胰岛素的应用，以及强化治疗、联合治疗、胰腺移植，胰岛移植的研究和开展，都成为糖尿病诊断、治疗上的新动向。
* 近10年来，随着免疫学和分子生物学技术的迅速发展，人们对糖尿病的发病机理、病理生理及遗传特征有了更深入的了解，糖尿病的诊断和治疗也几乎改变了传统的模式。
6、血糖测定
* 糖尿病控制好血糖非常重要。24 小时内 7 个时点(三餐前、后和睡前)的血糖谱中。
* 点：测量空腹血糖及餐后血糖，这种测量血糖的方法只能代表一个时间点，对用药具有指导意义，但是不能全面反映血糖的变化,更要重视血糖波动的动态变化。
* 线：观察血糖在一天内的波动变化非常重要。在临床上一般以测量血糖谱[24 小时内 7 个时点(三餐前、后和睡前)的血糖谱]或者24小时动态血糖监测来观测血糖的动态变化。
* 面：观察最近三个月的血糖控制程度。在临床上一般以测量糖基化血红蛋白(HbA1C)为判断依据。HbA1C反应长期的血糖平均控制情况，可以全面反映空腹血糖及餐后血糖的控制情况。
* 1)、正常和异常的葡萄糖生理
* 在非糖尿病患者中，餐后血糖(PPG)约在饭后1小时达高峰，通常不超过140mg/dl。在2型糖尿病(T2DM)患者中，PPG高峰约出现在餐后2小时。餐后高血糖的机制是患者第一时相胰岛素分泌缺失 ......
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