外科急腹症.ppt
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参见附件(137kb)。
外科急腹症 的诊断和处理
中南大学湘雅二医院
肝胆外科 钟德玝
外科急腹症的定义和特点
* 外科急腹症是以急性腹痛为突出表现，需要紧急处理的腹部疾患的总称。
* 特点是发病急，进展快，变化多，病情重，一旦延误诊断，抢救不及时，就可能给患者带来严重危害和生命危险。
分 类
* 炎症
* 脏器穿孔或破裂
* 脏器梗阻或绞窄
* 脏器扭转
* 出血
* 损伤
炎症性急腹症特征
* 持续性腹痛，伴有恶心、呕吐。
* 腹膜刺激征(压痛、肌紧张及反跳痛)。
* 放射性痛。
* 晚期缓起腹胀，肠鸣音减弱。
脏器穿孔或破裂特征
* 突发剧烈腹痛，系剌激性很强的胃肠液敏感的腹膜所致。
* 恶心、呕吐。
* 腹膜剌激征(板状腹)。
* 肠鸣音减少或消失。
* 脉搏增快，血压很少下降至休克，到晚期致中毒性休克。
* 气腹。
脏器梗阻或绞窄特征
* 动力性肠梗阻：多有原发疾病病史及症状，如腹内感染、近期腹部手术史。缓起腹胀，肠蠕动减弱或消失，有特殊的X线腹部改变(大小肠普遍胀气，程度一致)。
机械性肠梗阻(1)
大肠梗阻:
* 腹痛起病缓慢，大多为部分性梗阻
* 常见原因为肿瘤、肉芽肿、扭转等
* 肠鸣音正常或稍多
* 特殊X线表现为桶状肠胀气，系为完全性梗阻所致严重病理改变，如回盲瓣关闭则形成闭袢性肠梗阻
机械性肠梗阻(2)
小肠梗阻
* 多为骤起，全腹或脐周阵发性绞痛，呕吐、腹胀，高音调肠鸣音与腹痛同时出现，便闭，不完全性者早期可能仍有少量排气、排便。
* 特殊X表现为阶梯状液气平面。
* 绞窄性：发展快，早期症状即严重，出现休克症状。腹痛为持续性隐痛，阵发性加剧，有腰背部牵涉痛和腹膜剌激征，有时可扪及不对称囊性压痛肿块
腹腔内脏缺血(绞窄)特征
* 腹腔脏器从机械性梗阻到绞窄，是病理演变的阶段变化
* 在临床上有如穿孔的症状和体征，但起病较前者稍为缓和，继之由于缺血缺氧、组织破坏产生的毒素吸收而出现中毒性休克，* 可有便血
脏器扭转特征
* 肠扭转是一段肠袢沿其系膜长轴旋转而造成的闭袢性肠梗阻，同时肠系膜血管受压，也是绞窄性肠梗阻。原因
* 常常是因为肠袢及其系膜过长，系膜根部附着处过窄或粘连收缩靠拢等解剖上的因素，* 还因肠内容重量骤增，肠管动力异常，以及突然改变体位等诱发因素而引起。
* 肠扭转部分在其系膜根部，以顺时针方向旋转为多见，扭转程度轻者在360°以下，严重的可达2～3转。
* 常见的肠扭转有部分小肠、全部小肠和乙状结肠扭转
急性小肠扭转
* 多见于青壮年。
* 常有饱食后剧烈活动等诱发因素，发生于儿童则常与先天性肠旋转不良等有关
* 表现为突然发作剧烈腹部绞痛，多在脐周围，常为持续性疼痛阵发性加重，* 腹痛常牵涉腰背部，喜取胸膝位或曲侧卧位；
* 呕吐频繁，腹胀不显著或者某一部位特别明显，可以没有高亢的肠鸣音。
* 腹部有时可扪及压痛的扩张肠袢。病程稍晚，即易发生休克。
* 腹部X线检查符合绞窄性肠梗阻的表现，还可见空肠和回肠换位，或排列成多种形态的小跨度卷曲肠袢等特有的征象。
乙状结肠扭转
* 多见于男性老年，常有便秘习惯
* 以往有多次腹痛发作,经排便、排气后缓解的病史。
* 临床表现除腹部绞痛外，有明显腹胀，而呕吐不明显。
* 如作低压灌肠，往往不足500ml便不能再灌入
* 腹部X线平片显示马蹄状巨大的双腔充气肠袢，圆顶向上，两肢向下；立位可见两个液平面。钡剂灌肠X线检查见扭转部位钡剂受阻，钡影尖端呈"鸟嘴"形
腹腔内出血特点
* 血入游离腹腔内产生腹膜刺激征。
* 移动性浊音。
* 大量血液积聚盆腔。行肛门、阴道指诊能查觉。
* 失血量大，有失血性休克症状，血红细胞及血红蛋白急剧下降。
* 腹腔穿剌可得不凝固血液
损伤性急腹症
* 开放性损伤：诊断较易，但在满足无菌条件以前，决不可作探查检查，否则导致腹腔内污染，且易损伤脏器
* 闭合性损伤：包括空腔脏器和实质性脏器损伤。空腔脏器损伤，如胃、肠损伤破裂，其内容物流入腹腔常引起严重腹膜炎；实质性脏器损伤，如肝、脾损伤破裂，可造成腹腔内出血，出现失血性休克。
* 必须引起注意的是，在行剖腹探查时要注意多器官损伤及部分处于后腹膜的脏器如十二指肠等，还要警惕由于腹膜以外其他部位的损伤而引起的腹部体征，如脊椎骨折、胸部挫伤等
* 腹壁挫伤：当腹壁挫伤时，排除腹腔内脏损伤非常重要，但也很困难。可作一些必要的检查加以鉴别，如穿剌、X线检查和B超；如仍有困难，必须严密动态观察。腹壁挫伤多在4～6小时后全身及腹部症状有所减轻。若无改善甚至病性加重，为安全见，最好施行剖腹探查，以免贻误治疗。
与下列病症加以鉴别
* 大叶性肺炎，膈肌区肋膜炎
* 心肌梗塞，冠状动脉痉挛，心包膜炎，风湿热
* 急性肝炎，急性痢疾，急性胃肠炎
* 铅中毒，* 带状疱疹，腹部紫癜症
* 伤寒无肠穿孔并发者
* 肾绞痛以及膨胀膀胱等
急腹症临床表现
* 腹痛
* 消化道症状
腹 痛
* 按性质分类：
* 器官性腹痛：主要是由于空腔脏器壁平滑肌的强烈收缩，使脏器的压力增高，造成管壁的膨胀与伸展，如胆、肠绞痛等。其次是由于某种剌激如炎症，使脏器的血管痉挛和阻塞，导致组织遭受局部缺血，如阑尾炎等。
* 感应性腹痛：腹内脏器病变所引起的有效剌激可以产生冲动，按其有关的脊髓节段感应在体表，造成机体性疼痛
神经分布与内脏关系
* 内 脏 相应的脊髓节段 体表感应部位
* 胃、十二指肠T7～8上腹剑突下
* 肝脏、胆囊T7～8 右上腹、右肩胛
* 肾脏、输尿管T12、L1～2腰及脐部
* 小肠T9～10脐周区
* 按病因分类：
* 腹内病变：
* 脏器炎性疾患；
* 腹膜的剌激(细菌性、化学性)；
* 血液供应失常，如血栓、栓塞；
* 扭转或压迫性阻塞；
* 支持组织的紧张与牵引，如肝被膜张力增高；
* 盆腔女性生殖器官病变，如输卵管炎。
* 腹外或全身性病变：
* 新陈代谢紊乱，如糖尿病、尿毒症、酸中毒；
* 药物或化学中毒，如铅中毒；
* 胸腔内疾患，如大叶性肺炎、充血性心脏病； ......
外科急腹症 的诊断和处理
中南大学湘雅二医院
肝胆外科 钟德玝
外科急腹症的定义和特点
* 外科急腹症是以急性腹痛为突出表现，需要紧急处理的腹部疾患的总称。
* 特点是发病急，进展快，变化多，病情重，一旦延误诊断，抢救不及时，就可能给患者带来严重危害和生命危险。
分 类
* 炎症
* 脏器穿孔或破裂
* 脏器梗阻或绞窄
* 脏器扭转
* 出血
* 损伤
炎症性急腹症特征
* 持续性腹痛，伴有恶心、呕吐。
* 腹膜刺激征(压痛、肌紧张及反跳痛)。
* 放射性痛。
* 晚期缓起腹胀，肠鸣音减弱。
脏器穿孔或破裂特征
* 突发剧烈腹痛，系剌激性很强的胃肠液敏感的腹膜所致。
* 恶心、呕吐。
* 腹膜剌激征(板状腹)。
* 肠鸣音减少或消失。
* 脉搏增快，血压很少下降至休克，到晚期致中毒性休克。
* 气腹。
脏器梗阻或绞窄特征
* 动力性肠梗阻：多有原发疾病病史及症状，如腹内感染、近期腹部手术史。缓起腹胀，肠蠕动减弱或消失，有特殊的X线腹部改变(大小肠普遍胀气，程度一致)。
机械性肠梗阻(1)
大肠梗阻:
* 腹痛起病缓慢，大多为部分性梗阻
* 常见原因为肿瘤、肉芽肿、扭转等
* 肠鸣音正常或稍多
* 特殊X线表现为桶状肠胀气，系为完全性梗阻所致严重病理改变，如回盲瓣关闭则形成闭袢性肠梗阻
机械性肠梗阻(2)
小肠梗阻
* 多为骤起，全腹或脐周阵发性绞痛，呕吐、腹胀，高音调肠鸣音与腹痛同时出现，便闭，不完全性者早期可能仍有少量排气、排便。
* 特殊X表现为阶梯状液气平面。
* 绞窄性：发展快，早期症状即严重，出现休克症状。腹痛为持续性隐痛，阵发性加剧，有腰背部牵涉痛和腹膜剌激征，有时可扪及不对称囊性压痛肿块
腹腔内脏缺血(绞窄)特征
* 腹腔脏器从机械性梗阻到绞窄，是病理演变的阶段变化
* 在临床上有如穿孔的症状和体征，但起病较前者稍为缓和，继之由于缺血缺氧、组织破坏产生的毒素吸收而出现中毒性休克，* 可有便血
脏器扭转特征
* 肠扭转是一段肠袢沿其系膜长轴旋转而造成的闭袢性肠梗阻，同时肠系膜血管受压，也是绞窄性肠梗阻。原因
* 常常是因为肠袢及其系膜过长，系膜根部附着处过窄或粘连收缩靠拢等解剖上的因素，* 还因肠内容重量骤增，肠管动力异常，以及突然改变体位等诱发因素而引起。
* 肠扭转部分在其系膜根部，以顺时针方向旋转为多见，扭转程度轻者在360°以下，严重的可达2～3转。
* 常见的肠扭转有部分小肠、全部小肠和乙状结肠扭转
急性小肠扭转
* 多见于青壮年。
* 常有饱食后剧烈活动等诱发因素，发生于儿童则常与先天性肠旋转不良等有关
* 表现为突然发作剧烈腹部绞痛，多在脐周围，常为持续性疼痛阵发性加重，* 腹痛常牵涉腰背部，喜取胸膝位或曲侧卧位；
* 呕吐频繁，腹胀不显著或者某一部位特别明显，可以没有高亢的肠鸣音。
* 腹部有时可扪及压痛的扩张肠袢。病程稍晚，即易发生休克。
* 腹部X线检查符合绞窄性肠梗阻的表现，还可见空肠和回肠换位，或排列成多种形态的小跨度卷曲肠袢等特有的征象。
乙状结肠扭转
* 多见于男性老年，常有便秘习惯
* 以往有多次腹痛发作,经排便、排气后缓解的病史。
* 临床表现除腹部绞痛外，有明显腹胀，而呕吐不明显。
* 如作低压灌肠，往往不足500ml便不能再灌入
* 腹部X线平片显示马蹄状巨大的双腔充气肠袢，圆顶向上，两肢向下；立位可见两个液平面。钡剂灌肠X线检查见扭转部位钡剂受阻，钡影尖端呈"鸟嘴"形
腹腔内出血特点
* 血入游离腹腔内产生腹膜刺激征。
* 移动性浊音。
* 大量血液积聚盆腔。行肛门、阴道指诊能查觉。
* 失血量大，有失血性休克症状，血红细胞及血红蛋白急剧下降。
* 腹腔穿剌可得不凝固血液
损伤性急腹症
* 开放性损伤：诊断较易，但在满足无菌条件以前，决不可作探查检查，否则导致腹腔内污染，且易损伤脏器
* 闭合性损伤：包括空腔脏器和实质性脏器损伤。空腔脏器损伤，如胃、肠损伤破裂，其内容物流入腹腔常引起严重腹膜炎；实质性脏器损伤，如肝、脾损伤破裂，可造成腹腔内出血，出现失血性休克。
* 必须引起注意的是，在行剖腹探查时要注意多器官损伤及部分处于后腹膜的脏器如十二指肠等，还要警惕由于腹膜以外其他部位的损伤而引起的腹部体征，如脊椎骨折、胸部挫伤等
* 腹壁挫伤：当腹壁挫伤时，排除腹腔内脏损伤非常重要，但也很困难。可作一些必要的检查加以鉴别，如穿剌、X线检查和B超；如仍有困难，必须严密动态观察。腹壁挫伤多在4～6小时后全身及腹部症状有所减轻。若无改善甚至病性加重，为安全见，最好施行剖腹探查，以免贻误治疗。
与下列病症加以鉴别
* 大叶性肺炎，膈肌区肋膜炎
* 心肌梗塞，冠状动脉痉挛，心包膜炎，风湿热
* 急性肝炎，急性痢疾，急性胃肠炎
* 铅中毒，* 带状疱疹，腹部紫癜症
* 伤寒无肠穿孔并发者
* 肾绞痛以及膨胀膀胱等
急腹症临床表现
* 腹痛
* 消化道症状
腹 痛
* 按性质分类：
* 器官性腹痛：主要是由于空腔脏器壁平滑肌的强烈收缩，使脏器的压力增高，造成管壁的膨胀与伸展，如胆、肠绞痛等。其次是由于某种剌激如炎症，使脏器的血管痉挛和阻塞，导致组织遭受局部缺血，如阑尾炎等。
* 感应性腹痛：腹内脏器病变所引起的有效剌激可以产生冲动，按其有关的脊髓节段感应在体表，造成机体性疼痛
神经分布与内脏关系
* 内 脏 相应的脊髓节段 体表感应部位
* 胃、十二指肠T7～8上腹剑突下
* 肝脏、胆囊T7～8 右上腹、右肩胛
* 肾脏、输尿管T12、L1～2腰及脐部
* 小肠T9～10脐周区
* 按病因分类：
* 腹内病变：
* 脏器炎性疾患；
* 腹膜的剌激(细菌性、化学性)；
* 血液供应失常，如血栓、栓塞；
* 扭转或压迫性阻塞；
* 支持组织的紧张与牵引，如肝被膜张力增高；
* 盆腔女性生殖器官病变，如输卵管炎。
* 腹外或全身性病变：
* 新陈代谢紊乱，如糖尿病、尿毒症、酸中毒；
* 药物或化学中毒，如铅中毒；
* 胸腔内疾患，如大叶性肺炎、充血性心脏病； ......
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