前列腺癌早期诊断.ppt
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参见附件(145kb)。
前 列 腺 癌 的 早 期 诊 断
福 建 省 立 医 院
陈 梓 甫
在我国及亚洲国家，前列腺癌的发病率近年来有明显增高。在我国前列腺癌已居泌尿男生殖系肿瘤的第三位，而且发病年龄也日趋年轻化。前列腺癌早期治疗可能使患者获得治愈，所以早期诊断和治疗对预后至关重要。
目前检测Pca的三种主要手段是 ： DRE、 TRUS 及血清PSA。
前列腺癌的确诊要靠穿刺活检。
The triad of early detection of prostatic carcinoma are:
1、DRE
2、Serum PSA
3、TRUS
DRE
DRE只有当癌肿增大至可以触及结节时才可发现。
DRE作为前列腺癌的筛选诊断，其预诊的准确率为21%～53%。
文献报告；DRE异常而行穿刺活检的患者中，有50%发现为前列腺癌。
目前主张，DRE发现异常的患
者，不 管血清PSA值是否升高，都要作前列腺穿刺活检。因为有
25%～30%的前列腺癌患者，其
血清PSA值低于4.0ng/ml。
TRUS
经直肠探头B超检查已广泛应用于前列腺癌的筛选诊断。
低回声结节是前列腺癌典型的超声改变。约有60%～82%B超表现为低回声结节。而BPH最常见的超声改变时混合回声，但BPH呈低回声结节者占24%，容易与前列腺癌混淆。
有两点征象有助于鉴别：
1、BPH的增生结节形态规则，呈近似圆形或椭圆形，边界清楚。而前列腺癌结节形态不规则，呈分叶状改变，边界欠清楚，可见毛刺样改变。
2、前列腺癌的血管密度明显高于BPH。BPH的血管主要分布在结节周围，而前列腺癌的血管分布无规律性。彩色多普勒血流显像，从血管的密度及分布的差异，有助于鉴别BPH与前列腺癌。
有关前列腺癌的早期诊断，提出以下三个问题：
一、血清PSA 及相关指标对前列腺癌早期诊断的意义；
二、前列腺穿刺活检适应证及方法；
三、前列腺偶发癌的诊断
各种血清PSA测定在前列腺癌
早期诊断中的应用
PSA在血清中以两种分子形式存在，即游离态PSA(fPSA)和结合态PSA(cPSA)。 cPSA又有多种不同的分子形式，其中绝大部分与a1-抗糜蛋白酶(ACT)结合形成PSA-ACT，具有90%的免疫反应性，少量与?1抗胰蛋白酶或蛋白C 结合，无免疫反应性，还有少量与a2-巨球蛋白结合形成PSA-a2MG，也无免疫反应性。
目前 PSA 检测方法所能测出的血清
PSA是 fPSA 和 PSA - ACT。其他两种
cPSA不具有免疫反应性而不能用现有的
PSA检测法测出。
临床检测的tPSA＝fPSA+(PSA-
ACT)。
目前临床上PSA正常值为 0～4ng/ml ，此值 对前列腺癌诊断的敏感性和特异性的报道不一，国外资料，其敏感性为78.7% ，特异性为59.2% ，假阳性率25%，而假阴性率可达38%～48%。
体积小的局限性前列腺癌，其血清PSA可无升高。
临床资料显示，PSA的临界值定为4.0ng/ml，有近30%的前列腺癌病人PSA值正常，而有20%的BPH病人高于此值。
大量资料说明，以PSA 0～4ng/ml为正常值来作为前列腺癌的筛选诊断，尚有不足之处。
PSA密度(PSA density,PSAD)
PSAD＝血清PSA(ng/ml)/前列腺体积(ml)，即相当于单位体积前列腺组织表达的PSA数值。
血清PSA与前列腺体积相关。测定PSAD的作用在于考虑了前列腺增生对PSA的影响。一定体积的前列腺，有一定数量的腺上皮细胞，即存在有良性细胞来源的PSA值上限。
单位体积的前列腺癌组织, 其PSA的分泌量是良性组织的10倍，所以当血清PSA值超过一定体积前列腺应有的PSA值上限时，即考虑为前列腺癌。
PSAD值越高，前列腺癌的可能性越大。
血清PSA4～10ng/ml的患者，PSAD测定有助于鉴别BPH与前列腺癌，减少前列腺癌的漏诊。
有学者提出以0.12或0.15的PSAD值
作为鉴别 BPH与 Pca的界值 。当PSAD
大于界值时，应警惕Pca的可能性，有
必要作进一步检查。
PSAT在BPH与Pca鉴别诊断的作用
由于BPH及Pca都可能使血PSA值升高，近几年来试图以前列腺移行带体积校正的PSA值或称移行带PSA密度(PSAT)来提高前列腺癌诊断的准确性。
Pca和BPH的好发部位不同，前者多发生于外周带，而后者则发生于移行带。BPH患者的前列腺体积越大，移行带体积(Transitional zone volume,TZ体积)就越大，所以BPH引起的PSA升高主要因移行带增大所致，而外周带产生的PSA保持稳定。
从理论上推理，PSA值相同时，Pca患者的PSAT值比BPH患者更高。
因此，1994年Kalish 提出 PSAT的概念，即血清PSA值与TZ体积的比值，以此了解不同部位腺体增大对血PSA值的影响，籍以更好地鉴别BPH与Pca。
PSAT的检测
根据TRUS测量移行带三个径向的长度
来测定TZ体积。
TZ体积＝0.52×长径× 横径×前后径
PSAT＝血清PSA/ TZ 体积 (ng/ml/cm3)
Kalish的研究发现，在PSA为4.0～10.0 ng/ml 的病例，PSAT 诊断 Pca 比 PSA 和PSAD更准确。
Moon等以PSAT 0.35ng/ml/cm3作为临界值，PSAT的敏感性为86%，特异性为89%。
游离和结合PSA的分别测定
血清中存在不同分子形式的PSA：游离态的PSA(fPSA)和结合态的PSA (cPSA)。
cPSA主要包括与 a1-抗糜蛋白酶形成的复合物(PSA-ACT)。前列腺癌的癌细胞中存在 ACT 转录及表达的蛋白，癌细胞产生的ACT很容易与PSA结合形成复合物进入血循环。而BPH患者前列腺局部产生的ACT很少，PSA多以游离形式进入血循环。
fPSA在tPSA中的比值( fPSA/t PSA)
可以提高 PSA在4.0～10.0 ng/ml灰区内前列腺癌的检出率。BPH患者的fPSA值较高，占总PSA的30%，而前列腺癌fPSA仅占15%或更低。
Thiel等对1081名男性的普查中，发现只有
4%的Pca 病 fPSA比值超过25%，而BPH病人
中只有不到2%的病例fPSA比值低于7%。
临床上一般以25%为fPSA/tPSA的临界值。
血清中 fPSA含量很低 ......
前 列 腺 癌 的 早 期 诊 断
福 建 省 立 医 院
陈 梓 甫
在我国及亚洲国家，前列腺癌的发病率近年来有明显增高。在我国前列腺癌已居泌尿男生殖系肿瘤的第三位，而且发病年龄也日趋年轻化。前列腺癌早期治疗可能使患者获得治愈，所以早期诊断和治疗对预后至关重要。
目前检测Pca的三种主要手段是 ： DRE、 TRUS 及血清PSA。
前列腺癌的确诊要靠穿刺活检。
The triad of early detection of prostatic carcinoma are:
1、DRE
2、Serum PSA
3、TRUS
DRE
DRE只有当癌肿增大至可以触及结节时才可发现。
DRE作为前列腺癌的筛选诊断，其预诊的准确率为21%～53%。
文献报告；DRE异常而行穿刺活检的患者中，有50%发现为前列腺癌。
目前主张，DRE发现异常的患
者，不 管血清PSA值是否升高，都要作前列腺穿刺活检。因为有
25%～30%的前列腺癌患者，其
血清PSA值低于4.0ng/ml。
TRUS
经直肠探头B超检查已广泛应用于前列腺癌的筛选诊断。
低回声结节是前列腺癌典型的超声改变。约有60%～82%B超表现为低回声结节。而BPH最常见的超声改变时混合回声，但BPH呈低回声结节者占24%，容易与前列腺癌混淆。
有两点征象有助于鉴别：
1、BPH的增生结节形态规则，呈近似圆形或椭圆形，边界清楚。而前列腺癌结节形态不规则，呈分叶状改变，边界欠清楚，可见毛刺样改变。
2、前列腺癌的血管密度明显高于BPH。BPH的血管主要分布在结节周围，而前列腺癌的血管分布无规律性。彩色多普勒血流显像，从血管的密度及分布的差异，有助于鉴别BPH与前列腺癌。
有关前列腺癌的早期诊断，提出以下三个问题：
一、血清PSA 及相关指标对前列腺癌早期诊断的意义；
二、前列腺穿刺活检适应证及方法；
三、前列腺偶发癌的诊断
各种血清PSA测定在前列腺癌
早期诊断中的应用
PSA在血清中以两种分子形式存在，即游离态PSA(fPSA)和结合态PSA(cPSA)。 cPSA又有多种不同的分子形式，其中绝大部分与a1-抗糜蛋白酶(ACT)结合形成PSA-ACT，具有90%的免疫反应性，少量与?1抗胰蛋白酶或蛋白C 结合，无免疫反应性，还有少量与a2-巨球蛋白结合形成PSA-a2MG，也无免疫反应性。
目前 PSA 检测方法所能测出的血清
PSA是 fPSA 和 PSA - ACT。其他两种
cPSA不具有免疫反应性而不能用现有的
PSA检测法测出。
临床检测的tPSA＝fPSA+(PSA-
ACT)。
目前临床上PSA正常值为 0～4ng/ml ，此值 对前列腺癌诊断的敏感性和特异性的报道不一，国外资料，其敏感性为78.7% ，特异性为59.2% ，假阳性率25%，而假阴性率可达38%～48%。
体积小的局限性前列腺癌，其血清PSA可无升高。
临床资料显示，PSA的临界值定为4.0ng/ml，有近30%的前列腺癌病人PSA值正常，而有20%的BPH病人高于此值。
大量资料说明，以PSA 0～4ng/ml为正常值来作为前列腺癌的筛选诊断，尚有不足之处。
PSA密度(PSA density,PSAD)
PSAD＝血清PSA(ng/ml)/前列腺体积(ml)，即相当于单位体积前列腺组织表达的PSA数值。
血清PSA与前列腺体积相关。测定PSAD的作用在于考虑了前列腺增生对PSA的影响。一定体积的前列腺，有一定数量的腺上皮细胞，即存在有良性细胞来源的PSA值上限。
单位体积的前列腺癌组织, 其PSA的分泌量是良性组织的10倍，所以当血清PSA值超过一定体积前列腺应有的PSA值上限时，即考虑为前列腺癌。
PSAD值越高，前列腺癌的可能性越大。
血清PSA4～10ng/ml的患者，PSAD测定有助于鉴别BPH与前列腺癌，减少前列腺癌的漏诊。
有学者提出以0.12或0.15的PSAD值
作为鉴别 BPH与 Pca的界值 。当PSAD
大于界值时，应警惕Pca的可能性，有
必要作进一步检查。
PSAT在BPH与Pca鉴别诊断的作用
由于BPH及Pca都可能使血PSA值升高，近几年来试图以前列腺移行带体积校正的PSA值或称移行带PSA密度(PSAT)来提高前列腺癌诊断的准确性。
Pca和BPH的好发部位不同，前者多发生于外周带，而后者则发生于移行带。BPH患者的前列腺体积越大，移行带体积(Transitional zone volume,TZ体积)就越大，所以BPH引起的PSA升高主要因移行带增大所致，而外周带产生的PSA保持稳定。
从理论上推理，PSA值相同时，Pca患者的PSAT值比BPH患者更高。
因此，1994年Kalish 提出 PSAT的概念，即血清PSA值与TZ体积的比值，以此了解不同部位腺体增大对血PSA值的影响，籍以更好地鉴别BPH与Pca。
PSAT的检测
根据TRUS测量移行带三个径向的长度
来测定TZ体积。
TZ体积＝0.52×长径× 横径×前后径
PSAT＝血清PSA/ TZ 体积 (ng/ml/cm3)
Kalish的研究发现，在PSA为4.0～10.0 ng/ml 的病例，PSAT 诊断 Pca 比 PSA 和PSAD更准确。
Moon等以PSAT 0.35ng/ml/cm3作为临界值，PSAT的敏感性为86%，特异性为89%。
游离和结合PSA的分别测定
血清中存在不同分子形式的PSA：游离态的PSA(fPSA)和结合态的PSA (cPSA)。
cPSA主要包括与 a1-抗糜蛋白酶形成的复合物(PSA-ACT)。前列腺癌的癌细胞中存在 ACT 转录及表达的蛋白，癌细胞产生的ACT很容易与PSA结合形成复合物进入血循环。而BPH患者前列腺局部产生的ACT很少，PSA多以游离形式进入血循环。
fPSA在tPSA中的比值( fPSA/t PSA)
可以提高 PSA在4.0～10.0 ng/ml灰区内前列腺癌的检出率。BPH患者的fPSA值较高，占总PSA的30%，而前列腺癌fPSA仅占15%或更低。
Thiel等对1081名男性的普查中，发现只有
4%的Pca 病 fPSA比值超过25%，而BPH病人
中只有不到2%的病例fPSA比值低于7%。
临床上一般以25%为fPSA/tPSA的临界值。
血清中 fPSA含量很低 ......
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