慢性肾脏病减少蛋白尿、延缓肾衰发展的策略.ppt
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参见附件(252kb)。
CKD减少蛋白尿、延缓肾衰发展的策略
* 蛋白尿是影响CKD预后的重要因素
* 为什么蛋白尿影响CKD的预后
* CKD时蛋白尿的治疗策略
* CKD时抗蛋白尿治疗的指征
蛋白尿是肾功能恶化的重要危险因素
慢性肾小球疾病时蛋白尿越严重，GFR进行性减退的危险越大(蛋白尿呈高度选择性的微小病变例外)
肾小球疾病GFR降低与基线蛋白尿的关系
蛋白尿是CKD患者CVD的危险因素
CKD减少蛋白尿、延缓肾衰发展的策略
* 蛋白尿是影响CKD预后的重要因素
* 为什么蛋白尿影响CKD的预后
* CKD时蛋白尿的治疗策略
* CKD时抗蛋白尿治疗的指征
为何大量蛋白尿加速肾功能恶化
* 大量蛋白尿提示肾小球病变较为严重(标志)
* 严重和非选择性蛋白尿本身具有肾毒性(机制)
> 非选择蛋白尿含补体成分，促使肾小管C5-9沉积
> 蛋白尿活化肾小管上皮，使之分泌C3
> 补体成分基因敲除的5/6肾切除大鼠只有蛋白尿，无C5-9沉积和进行性肾损害
减少蛋白尿延缓GFR降低
MDRD Study
治疗蛋白尿(降压和低蛋白饮食)4个月时，尿蛋白每减少 1.0g/d，随后GFR的降低减少 1.0ml/min/y
REIN Study
ACEI治疗3个月时，尿蛋白每减少 1.0g/d，随后GFR的降低减少 2.0ml/min/y
CKD减少蛋白尿、延缓肾衰发展的策略
* 蛋白尿是影响CKD预后的重要因素
* 为什么蛋白尿影响CKD的预后
* CKD时蛋白尿的治疗策略
* CKD时抗蛋白尿治疗的指征
抗蛋白尿治疗的推荐等级
Level A
有1个以上大型高质量对照临床研究的证据
Level B
有对高质量临床研究二次分析结果或随机对照研究证据
Level C
有观察性或实验性肾脏病研究证据
抗蛋白尿治疗的目标值
* 尽可能减少蛋白尿的程度
* 理想目标是使尿蛋白减至<0.5g/天
减少蛋白尿的策略(A)
* 控制血压
* ACEI
* ARB
* 联合使用ACEI/ARB
* 若非降压需要，避免用DH-CCB
* β阻滞剂
* 控制蛋白质摄入
控制血压(A)
* 血压控制的靶目标值分为常规目标(140/80mmHg)和低目标(125/75mmHg)(MDRD、ABCD、AASK)
* 低目标使蛋白尿减少50%(MDRD)，常规目标蛋白尿增加2~3倍(AASK，ABCD)
* 低目标组基线蛋白尿越多者，蛋白尿减少的幅度越大(MDRD)
* 低目标血压可以很好耐受(MDRD、ABCD、AASK)
* 收缩压与CKD进展的关系较舒张压更为密切(MDRD)
控制血压(A)
推荐将坐位收缩期血压≤125mmHg作为目标值
降压药物治疗
* 推荐将ACEI或ARB作为起始用药
> ALLHAT显示双克减少CVD危险性优于ACEI和双氢吡啶CCB(DH-CCB)，但利尿剂的主要得益是减少美籍非洲人的CHF和中风(均为盐敏感状态)
> 利尿剂刺激RAS
> 60%的MDRD和40%的AASK病人未用利尿剂，但多数达到了血压目标值
肾脏病药物降压-起始方案
肾脏病药物降压-第2步方案
ACEI治疗 (A)
ACEI不仅具有肾脏保护作用，还有心脏保护作用
> ACEI具有明确的肾脏保护作用
AIPRI, REIN
> 雷米普利降低死亡、中风和MI的混合终点和上述单一事件终点 (n>9,000)
HOPE
ACEI治疗 (A)
ACEI的剂量
* 大剂量ACEI的抗蛋白尿和肾保护作用优于常规剂量
KI 2002，NEJM 2002，AJKD，2002
* 推荐用病人可以耐受的最大剂量
JAMA 2003，NEJM 2002，AJKD，2002
* 对低剂量ACEI耐药时增加剂量可以克服
J Am Coll Cardiol 2002
ARB治疗 (A)
* 对ACEI不能耐受的病人(咳嗽、血管神经性水肿、过敏)ARB往往可以耐受
KI 2001
* ARB升高血钾的作用较ACEI轻
KI 2000
* ARB对Ⅱ型糖尿病具有良好肾保护作用，而ACEI在这一组人群尚无大样本临床研究证据
Diabetes Care 2002， KI 2001 ......
CKD减少蛋白尿、延缓肾衰发展的策略
* 蛋白尿是影响CKD预后的重要因素
* 为什么蛋白尿影响CKD的预后
* CKD时蛋白尿的治疗策略
* CKD时抗蛋白尿治疗的指征
蛋白尿是肾功能恶化的重要危险因素
慢性肾小球疾病时蛋白尿越严重，GFR进行性减退的危险越大(蛋白尿呈高度选择性的微小病变例外)
肾小球疾病GFR降低与基线蛋白尿的关系
蛋白尿是CKD患者CVD的危险因素
CKD减少蛋白尿、延缓肾衰发展的策略
* 蛋白尿是影响CKD预后的重要因素
* 为什么蛋白尿影响CKD的预后
* CKD时蛋白尿的治疗策略
* CKD时抗蛋白尿治疗的指征
为何大量蛋白尿加速肾功能恶化
* 大量蛋白尿提示肾小球病变较为严重(标志)
* 严重和非选择性蛋白尿本身具有肾毒性(机制)
> 非选择蛋白尿含补体成分，促使肾小管C5-9沉积
> 蛋白尿活化肾小管上皮，使之分泌C3
> 补体成分基因敲除的5/6肾切除大鼠只有蛋白尿，无C5-9沉积和进行性肾损害
减少蛋白尿延缓GFR降低
MDRD Study
治疗蛋白尿(降压和低蛋白饮食)4个月时，尿蛋白每减少 1.0g/d，随后GFR的降低减少 1.0ml/min/y
REIN Study
ACEI治疗3个月时，尿蛋白每减少 1.0g/d，随后GFR的降低减少 2.0ml/min/y
CKD减少蛋白尿、延缓肾衰发展的策略
* 蛋白尿是影响CKD预后的重要因素
* 为什么蛋白尿影响CKD的预后
* CKD时蛋白尿的治疗策略
* CKD时抗蛋白尿治疗的指征
抗蛋白尿治疗的推荐等级
Level A
有1个以上大型高质量对照临床研究的证据
Level B
有对高质量临床研究二次分析结果或随机对照研究证据
Level C
有观察性或实验性肾脏病研究证据
抗蛋白尿治疗的目标值
* 尽可能减少蛋白尿的程度
* 理想目标是使尿蛋白减至<0.5g/天
减少蛋白尿的策略(A)
* 控制血压
* ACEI
* ARB
* 联合使用ACEI/ARB
* 若非降压需要，避免用DH-CCB
* β阻滞剂
* 控制蛋白质摄入
控制血压(A)
* 血压控制的靶目标值分为常规目标(140/80mmHg)和低目标(125/75mmHg)(MDRD、ABCD、AASK)
* 低目标使蛋白尿减少50%(MDRD)，常规目标蛋白尿增加2~3倍(AASK，ABCD)
* 低目标组基线蛋白尿越多者，蛋白尿减少的幅度越大(MDRD)
* 低目标血压可以很好耐受(MDRD、ABCD、AASK)
* 收缩压与CKD进展的关系较舒张压更为密切(MDRD)
控制血压(A)
推荐将坐位收缩期血压≤125mmHg作为目标值
降压药物治疗
* 推荐将ACEI或ARB作为起始用药
> ALLHAT显示双克减少CVD危险性优于ACEI和双氢吡啶CCB(DH-CCB)，但利尿剂的主要得益是减少美籍非洲人的CHF和中风(均为盐敏感状态)
> 利尿剂刺激RAS
> 60%的MDRD和40%的AASK病人未用利尿剂，但多数达到了血压目标值
肾脏病药物降压-起始方案
肾脏病药物降压-第2步方案
ACEI治疗 (A)
ACEI不仅具有肾脏保护作用，还有心脏保护作用
> ACEI具有明确的肾脏保护作用
AIPRI, REIN
> 雷米普利降低死亡、中风和MI的混合终点和上述单一事件终点 (n>9,000)
HOPE
ACEI治疗 (A)
ACEI的剂量
* 大剂量ACEI的抗蛋白尿和肾保护作用优于常规剂量
KI 2002，NEJM 2002，AJKD，2002
* 推荐用病人可以耐受的最大剂量
JAMA 2003，NEJM 2002，AJKD，2002
* 对低剂量ACEI耐药时增加剂量可以克服
J Am Coll Cardiol 2002
ARB治疗 (A)
* 对ACEI不能耐受的病人(咳嗽、血管神经性水肿、过敏)ARB往往可以耐受
KI 2001
* ARB升高血钾的作用较ACEI轻
KI 2000
* ARB对Ⅱ型糖尿病具有良好肾保护作用，而ACEI在这一组人群尚无大样本临床研究证据
Diabetes Care 2002， KI 2001 ......
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