·诊治思路·

    我国慢性便秘的诊治指南

    中华消化学会胃肠动力学组

    【关键词】 便秘, 慢性; 诊断; 治疗

    【中图分类号】 R 574 【文献标识码】 A

    随着饮食结构的改变及精神心理和社会因素的影响, 便秘

    已严重影响了现代人的生活质量; 且在结肠癌、肝性脑病、乳

    腺疾病、早老性痴呆等疾病的发生中有重要作用; 在急性心肌

    梗死、脑血管意外等症时便秘可导致生命意外; 部分便秘和肛

    肠疾病有密切的关系, 如痔、肛裂等。因此, 早期预防和合理

    治疗便秘将会大大减轻便秘带来的严重后果和社会负担。

    1 建立便秘诊治流程的必要性

    考虑到临床上受便秘困扰的患者很多, 明确诊断常需要较

    高的费用, 因此寻找有效的诊治便秘的途径就显得极为重要。

    制定适合于我国现状的、简单有效的、具有可操作性的便秘诊

    治流程, 以便更有效地利用有限的卫生资源, 将会使整个社会

    受益。

    2 便秘的病因、检查方法和诊治

    健康人排便习惯多为1～2次P d或1次P (1～2) d , 粪便多

    为成型或软便 (如Bristol 类型中的 4 型和 5 型) , 少数健康人

    的排便次数可达 3 次P d , 或 1 次P 3 d , 粪便半成型或呈腊肠样

    硬便 (如Bristol 类型中的 6 型和 3 型) 。正常排便需要肠内容

    物以正常速度通过各段, 及时抵达直肠, 并能刺激直肠、肛

    门 , 引起排便反射, 排便时盆底肌群协调活动, 完成排便。以

    上任何一个环节的故障, 均可能引起便秘。因而应了解引起便

    秘患者排便故障的环节、机制及有关的病因和诱因, 方能制订

    合理的治疗方案。

    211 慢性便秘的病因 慢性便秘有功能性和器质性病因。器

    质性病因可以由胃肠道疾病, 累及消化道的系统性疾病如糖尿

    病、硬皮病、神经系统疾病等引起。可以引起便秘的疾病和药

    物有: (1) 肠管器质性病变如肿瘤、炎症或其他原因引起的肠

    腔狭窄或梗阻; (2) 直肠、肛门病变: 直肠内脱垂、痔疮、直

    肠前膨出、耻骨直肠肌肥厚、耻直分离、盆底病等; (3) 内分

    泌或代谢性疾病: 糖尿病肠病、甲状腺功能低下、甲状旁腺疾

    病等; (4) 神经系统疾病: 如中枢性脑部疾患、脑卒中、多发

    硬化、脊髓损伤以及周围神经病变; (5) 肠管平滑肌或神经元

    性病变; (6) 结肠神经肌肉病变: 假性肠梗阻、先天性巨结

    肠、巨直肠等; (7) 神经心理障碍; (8) 药物性因素: 铝抗酸

    剂、铁剂、阿片类药、抗抑郁药、抗帕金森病药、钙通道拮抗

    剂、利尿剂以及抗组胺药。

    212 慢性便秘的检查方法及评估 慢性便秘的诊断方法包括

    病史、体格检查、有关实验室检查、影像学检查和特殊检查方

    法。

    21211 病史 详细了解病史, 包括有关便秘的症状及病程、胃肠道症状、伴随症状和疾病以及用药情况等常能提供十分重

    要的信息。要注意有无报警症状 (如便血、贫血、消瘦、发

    热、黑便、腹痛等) ; 便秘症状特点 (便次、便意、是否困难

    或不畅以及粪便的性状) ; 伴随的胃肠道症状; 和病因有关的

    病史, 如胃肠道解剖结构异常或系统疾病以及药物因素引起的

    便秘; 精神、心理状态及社会因素。

    21212 一般检查方法 肛门直肠指检常能帮助了解粪便嵌塞、肛门狭窄、痔或直肠脱垂、直肠肿块等症, 也可了解肛门直肠

    括约肌功能状况; 血常规、便常规、粪便隐血试验是排除结

    肠、直肠、肛门器质性病变重要而又简易的常规实验室检查项

    目。必要时进行有关生化和代谢方面的检查; 对可疑肛门、直

    肠病变者, 直肠镜或乙状结肠镜P 结肠镜检查, 或钡剂灌肠均

    能直视观察肠道或显示影像学资料。

    21213 特殊检查方法 对慢性便秘患者, 可以酌情选择以下

    有关检查。

    胃肠通过试验 (gastrointestinal transit test , GIT) : 建议在至

    少停用有关药物48 h后服用不透 X线标志物20 个后, 拍摄腹

    部 X线平片1 张 (正常时多数标志物已经抵达直肠或已经排

    出) , 选择48 h 摄片的目的是有可能观察到此时的标志物分

    布 , 如多数已经集中在乙状结肠和直肠区域之内或尚未到达此

    区域, 则分别提示通过正常或过缓, 如在72 h再摄片1张 , 则

    多数标志物仍未抵达乙状结肠或直肠或仍留在乙状结肠、直

    肠 , 则分别提示通过缓慢或出口梗阻型便秘。胃肠通过试验是

    一种简易方法, 可以推广应用。如果延长到5～6 d拍片 1 张 ,其准确性可能增高, 但可行性较差, 因多数患者难以坚持而自

    行用泻药。

    肛门直肠测压 (anorectal manometry , ARM) : 常用灌注式测

    压 (同食管测压法) , 分别检测肛门括约肌、肛门外括约肌的

    收缩压和用力排便时的松弛压、直肠内注气后有无肛门直肠抑

    制反射出现, 还可以测定直肠的感知功能和直肠壁的顺应性

    等 , 有助于评估肛门括约肌和直肠有无动力感觉障碍。如在用

    力排便时肛门外括约肌出现矛盾性收缩, 提示有出口梗阻性便

    秘; 向直肠气囊内注气后, 如肛门直肠抑制反射缺如, 则提示

    有 Hirschsprung′ s病; 直肠壁黏膜对气囊内注气后引起的便意

    感、最大耐受限度的容量等, 能提供直肠壁的排便域值是否正

    常。

    结肠压力监测: 将传感器放置到结肠内, 在相对生理的条

    件下连续24～48 h监测结肠压力变化。确定有无结肠无力, 对

    治疗有指导意义。

    气囊排出试验 (balloon expulsion test , BET) : 在直肠内放置

    气囊, 充气或充水, 并令受试者将其排出。可作为有无排出障

    碍的筛选试验, 对阳性患者需要做进一步检查。

    排粪造影 (barium defecography , BD) : 将模拟的粪便灌入

    直肠内, 在放射线下动态观察排便过程中肛门和直肠的变化,可了解患者有无伴随的解剖学异常, 如直肠前膨出、肠套叠

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    CGP中国全科医学 2005年1月 第8卷 第2期

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    其他, 如盆底肌电图能帮助明确病变是否为肌源性; 阴部

    神经潜伏期测定能显示有无神经传导异常; 肛门超声内镜检查

    可以了解肛门括约肌有无缺损等。

    213 慢性便秘的诊断 对慢性便秘患者的诊断应包括: 便秘

    的病因 (和诱因) 、程度及便秘类型。如能了解和便秘有关的

    累及范围 (结肠、肛门直肠或伴上消化道) 、受累组织 (肌病

    或神经病变) 、有无局部结构异常及其和便秘的因果关系, 则

    对制订治疗方案和预测疗效均非常有用 ......