支气管哮喘防治指南(征求意见稿)

    (支气管哮喘的定义、诊断、治疗和管理方案)

    中华医学会呼吸病学分会哮喘学组

    支气管哮喘(以下简称哮喘)是常见的慢性呼吸道疾病之一，近年来其患病率在全球范围内有逐年增加的趋势。

    许多研究表明，规范化的诊断和治疗，特别是长期管理对提高哮喘的控制水平，改善患者生命质量有重要作用。本指

    南是在我国2003年修订的“支气管哮喘防治指南”的基础上，参照2006年版全球哮喘防治创议(Global initiative

    for asthma,GINA)，结合近年来国内外循证医学研究的结果重新修订，为我国的哮喘防治工作提供指导性文件。

    一、定义

    支气管哮喘是由多种细胞包括气道的炎症细胞和结构细胞(如嗜酸粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞、平滑肌细胞、气道上皮细胞等)和细胞组分(cellular elements)参与的气道慢性炎症性疾病。这种慢性炎症导致气道

    高反应性，通常出现广泛多变的可逆性气流受限，并引起反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和

    (或)清晨发作、加剧，多数患者可自行缓解或经治疗缓解。

    哮喘发病的危险因素包括宿主因素(遗传因素)和环境因素两个方面。

    二、诊断

    (一) 诊断标准

    1. 反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激以及病毒性上呼吸道感染、运动等有关。

    2. 发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。

    3. 上述症状和体征可经治疗缓解或自行缓解。

    4. 除外其它疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。

    5. 临床表现不典型者(如无明显喘息或体征)，应至少具备以下一项试验阳性：

    (1)支气管激发试验或运动激发试验阳性；

    (2)支气管舒张试验阳性[一秒钟用力呼气容积(FEV1)增加≥12%，且FEV1增加绝对值≥200 ml]；

    (3)最大呼气流量(PEF)日内变异率≥20 %。

    符合1-4条或4、5条者，可以诊断为支气管哮喘。

    (二)分期

    根据临床表现哮喘可分为急性发作期(exacerbation)、慢性持续期(persistent)和临床缓解期。慢性持续期

    是指每周均不同频度和(或)不同程度地出现症状(喘息、气急、胸闷、咳嗽等)；临床缓解期系指经过治疗或未经

    治疗症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持3个月以上。

    (三)分级

    1.病情严重程度的分级：主要用于治疗前或初始治疗时严重程度的判断，在临床研究中更有其应用价值。见表1。

    2.控制水平的分级：见表2。 这种分级方法更容易被临床医师掌握，有助于指导临床治疗，以取得更好的哮喘控制。

    3.哮喘急性发作时的分级：哮喘急性发作是指喘息、气促、咳嗽、胸闷等症状突然发生，或原有症状急剧加重，常有呼吸困难，以呼气流量降低为其特征，常因接触变应原、刺激物或呼吸道感染诱发。其程度轻重不一，病情加重，可在数小时或数天内出现，偶尔可在数分钟内即危及生命，故应对病情作出正确评估，以便给予及时有效的紧急治疗。

    哮喘急性发作时病情严重程度的分级，见表3。

    注：只要符合某一严重程度的某些指标，而不需满足全部指标，即可提示为该级别的急性发作。

    (四)相关诊断试验

    肺功能测定有助于确诊支气管哮喘，也是评估哮喘控制程度的重要依据之一。对于有哮喘症状但肺功能正常的患

    者，测定气道反应性和PEF日内变异率有助于确诊哮喘。痰液中嗜酸性粒细胞或中性粒细胞计数可评估与哮喘相关的

    气道炎症。呼出气成分如NO(FeNO)也可作为哮喘时气道炎症的无创性标志物。痰液嗜酸性粒细胞和FeNo检查有助于选

    择最佳哮喘治疗方案。可通过变应原皮试或血清特异性IgE测定证实哮喘患者的变态反应状态，以帮助了解导致个体

    发生和加重哮喘的危险因素，也可帮助确定特异性免疫治疗的患者。

    三、常用药物简介

    治疗哮喘的药物可以分为控制药物和缓解药物。

    (1)控制药物：是指需要长期每天使用的药物。这些药物主要通过抗炎作用使哮喘维持临床控制，其中包括吸入

    糖皮质激素(ICS)、全身用糖皮质激素、白三烯调节剂、长效β2受体激动剂(须与ICS联合应用)、缓释茶碱、色

    甘酸钠、抗IgE抗体及其它有助于减少全身性激素剂量的药物等；

    (2)缓解药物：是指按需使用的药物。这些药物通过迅速解除气道痉挛从而缓解哮喘症状，其中包括速效吸入β2

    受体激动剂、全身用糖皮质激素、吸入性抗胆碱能药物、短效茶碱及短效口服β2受体激动剂等。

    (一)糖皮质激素

    糖皮质激素(简称激素)是最有效的控制气道炎症的药物。给药途径包括吸入、口服和静脉应用等。

    1.吸入给药:吸入糖皮质激素 (ICS)的局部抗炎作用强;通过吸气过程给药,药物直接作用于呼吸道,所需剂量较小。

    通过消化道和呼吸道进入血液药物的大部分被肝脏灭活,因此全身性不良反应较少。研究证明ICS可以有效减轻哮喘症

    状、提高生活质量、改善肺功能、降低气道高反应性、控制气道炎症，减少哮喘发作的频率和减轻发作的严重程度，降低病死率。当使用不同的吸入装置时，可能产生不同的治疗效果。多数成人哮喘患者吸入小剂量激素即可较好的控制哮喘。过多增加ICS剂量对控制哮喘的获益较小而副作用增加。由于吸烟可以降低ICS的效果，故吸烟患者须戒烟

    并给予较高剂量的ICS。ICS的剂量与预防哮喘严重急性发作的作用之间有非常明确的关系，所以，对于严重哮喘患者

    长期大剂量吸入糖皮质激素是有益的。 ICS在口咽部局部的不良反应包括声音嘶哑、咽部不适和念珠菌感染。吸药后

    及时用清水含漱口咽部、选用干粉吸入剂或加用储雾器可减少上述不良反应。ICS的全身不良反应的大小与药物剂量、药物的生物利用度、在肠道的吸收、肝脏首过代谢率及全身吸收药物的半衰期等因素有关。以上市的ICS中丙酸氟替

    卡松和布地奈德的全身不良反应较少。目前有证据表明：成人哮喘患者每天吸入低～中剂量激素，不会出现明显的全

    身不良反应。长期高剂量吸入糖皮质激素后可能出现的全身副作用包括皮肤瘀斑、肾上腺功能的抑制和骨密度降低等。

    已经有研究证据表明ICS可能与白内障和青光眼的发生有关，但前瞻性研究没有证据表明与后囊下白内障的发生有明

    确的关系。目前没有证据表明ICS可以增加肺部感染(包括肺结核)的发生率，因此伴有活动性肺结核的哮喘患者可

    以在抗结核的同时给予ICS治疗。

    (1)气雾剂:临床上常用的ICS有4种(见表4)。

    (2)干粉吸入剂:包括二丙酸倍氯米松碟剂、布地奈德都保、丙酸氟替卡松碟剂等。一般而言,使用干粉吸入装置

    比普通定量气雾剂方便,吸入下呼吸道的药物量较多。

    (3)溶液:布地奈德溶液经以压缩空气为动力的射流装置雾化吸入,对患者吸气配合的要求不高,起效较快,适用于

    哮喘急性发作时的治疗。

    ICS是长期治疗哮喘的首选药物。国际上推荐的每天ICS剂量见表4。我国哮喘患者所需ICS剂量比表4中推荐的

    剂量要小一些。

    2.口服给药:适用于中度哮喘发作、慢性持续哮喘吸入大剂量ICS治疗无效的患者和作为静脉应用激素治疗后的序

    贯治疗。一般使用半衰期较短的糖皮质激素,如泼尼松、泼尼松龙或甲基泼尼松龙等。对于糖皮质激素依赖型哮喘,可

    采用每天或隔天清晨顿服给药的方式,以减少外源性激素对脑-垂体-肾上腺轴的抑制作用。泼尼松的维持剂量最好每

    天≤10 mg。长期口服糖皮质激素可以引起骨质疏松症、高血压、糖尿病、下丘脑-垂体-肾上腺轴的抑制、肥胖症、白

    内障、青光眼、皮肤菲薄导致皮纹和瘀癍、肌无力。对于伴有结核病、寄生虫感染、骨质疏松、青光眼、糖尿病、严

    重忧郁或消化性溃疡的哮喘患者,全身给予糖皮质激素治疗时应慎重,并应密切随访。致命的疱疹病毒的感染对于长期

    甚至短期全身使用糖皮质激素的哮喘患者已有报道 ......