忠7 5 3 J 《 中国医刊》2 0 0 7年 第4 2卷 第 1 0期

    阿片类药物镇痛治疗中的中枢毒性反应——肌阵挛

    姜华， 冯艺( 北京大学人民医院 麻醉科，北京 1 0 0 0 4 4 )

    中图分类号：R 9 7 1 . 1 文献标识码 ：A 文章编号：1 0 0 8—1 0 7 0( 2 0 0 7) 1 0-0 0 3 3— 0 2

    肌阵挛是指某一肌群或者多个肌群快速单一、 闪电

    样不自主收缩， 是阿片类药物中枢兴奋毒性的表现之

    一。 其发生多与应用了大剂量的阿片类药物有关， 主要

    表现为局部或全身大量肌肉的不 自主收缩运动， 类似癫

    痫样发作 。由于它与阿片类药物的另一个不良反应便

    秘一样， 不会随用药时问的延长而耐受， 另外此过程中

    氧耗量增加， 对患者疾病恢复相当不利， 同时还会增加

    家属的恐慌。本文将对此不良反应进行综述。

    1 肌阵挛的发病机制

    1 . 1 概述 本文所述的药物不良反应表现为肌肉的

    不自主运动， 之所以定义为肌阵挛是因为它不同于癫

    痫病或者肌痉挛。它的表现是在明确的应用了阿片类

    药物之后， 并且在没有器质性神经肌肉等病变的基础

    之上， 发作过程中患者意识清醒， 脑电图记录没有阳性

    发现， 停药及治疗后症状缓解而不再复发。

    到目前为止肌阵挛的发病机制还不完全清楚。早

    先在椎管内应用吗啡出现肌阵挛后考虑到可能与制剂

    中的防腐剂毒性有关， 提出大剂量应用时要选用不含

    防腐剂的制剂…。后来发现吗啡、 氢吗啡酮 J 、 哌替

    啶 等的代谢产物都具有一定的生物活性， 其中主要

    的代谢产物为 3 一 葡萄糖醛酸吗啡 m o r p h i n e 一 3 - g l u c u .

    r o n i d e( M 3 G) 、 3 一 葡萄糖醛酸氢吗啡酮 h y d r o m o r p h o n e

    3 - g l u c u r o n i d e( H 3 G) 、 去甲哌替啶( n o r me p e r i d i n e ) ， 它

    们的蓄积可引起中枢神经系统的兴奋性增高， 导致肌

    阵挛现象的发生。因此目前认为肌阵挛的发病机制主

    要与阿片类药物的代谢产物在体内蓄积到一定程度后

    表现出来的生物活性有关。动物试验表明多巴胺能和

    类胆碱能通路未参与介导肌阵挛的发生和发展 4 j 。

    1 . 2 药物种类与肌阵挛 动物及临床试验已经证实

    吗啡和半合成阿片药如氢吗啡酮、 二醋吗啡、 人工合成

    的哌替啶、 苏芬太尼等都可引起肌阵挛。非阿片类药

    物中乙托咪酯和抗抑郁药( 选择性 5 . 羟色胺重吸收抑

    制剂等) 也可引起肌阵挛， 因为它们引起肌阵挛的作

    用机制与阿片类药物不同， 所以这里不详细叙述。值

    得注意的是当阿片类药物和选择性 5 . 羟色胺重吸收

    抑制剂两种药物合用时， 会增加肌阵挛的发生率。有

    时在阿片类药物用量不是很高( 几十毫克) ， 与常见阿

    ·综 述 · 3 3

    片类药物导致肌阵挛的剂量相距甚远时， 即可引发肌

    阵挛等神经毒性作用 。芬太尼和阿芬太尼在全麻

    诱导快速大量应用时引起肌强直或者肌痉挛的现象比

    较多见 J 。还有报道显示， 芬太尼及其衍生物还可以

    有效预防乙托咪酯在全麻诱导时产生的肌颤反应 ，可能由于两者产生肌阵挛不良反应的机制不同。但是

    要在应用乙托咪酯 5分钟之前静脉注射芬太尼 5 0 0 ~ g

    才有效， 同时较易出现呼吸抑制， 若是只提前 2分钟应

    用 1 0 0 l ~ g ， 还有8 %患者会发生肌颤反应。而阿芬太尼

    5 k g 还会有2 5 %的发生率。苏芬太尼0 . 3 k g 就

    可以很好的预防乙托咪酯产生的肌阵挛不良反应。

    1 . 3 给药途径与发生率 椎管内给药发生肌阵挛反

    应的风险要高于静脉给药_ 8 j ， 但硬膜外腔与蛛网膜下

    腔肌阵挛的发生率没有明显差异的报道。静脉给药后

    发生此不良反应的也很常见 j 。经口长期服药也有

    报道发生。总体来讲其发生率椎管内给药 >静脉 >口

    服。

    1 . 4 药物剂量 常规麻醉诱导剂量就有可能发生肌

    强直反应， 或者表现为肌阵挛现象。清醒患者多在大

    剂量应 用之后 发生， 吗啡 4 0 0～5 0 0 m g / h就会发

    生_ 】 l 9 J ， 但是在 肾功能不全的患者静脉应用吗啡时，1 0 0 mg / h发生肌阵挛也有报道¨ 。至于氢吗啡酮， 在

    肾功能正常患者， 1 0 m g的低剂量就有可能引起肌阵

    挛 ， 可能与个体差异有关。但是哌替啶在静脉输注

    5 0～1 0 0 m g / h ， 连续应用超过数天时， 便可以发生 ， 有

    报道患者应用哌替啶P C I A 2 0 m g ， 间隔5分钟， 2 3小时

    累计剂量达到 3 0 0 0 m g后发生 了肌阵挛 J 。总体来

    看， 低剂量时发生肌阵挛的可能不是没有， 大剂量应用

    发生的可能性就会更高一些， 尤其在肾功能不全的患

    者， 药物代谢产物不能很快从体内排出， 小剂量长期应

    用也有发生的可能。

    2 鉴别诊断

    2 . 1 肌痉挛 是肌肉不 自主的一种收缩状态， 由于上

    运动神经元受损后引起牵张反射兴奋性增强， 结果导

    致骨骼肌张力升高， 其特点是肌张力随牵张速度的增

    加而升高。是中枢神经系统疾病或受损后的常见并发

    症。常见于脑卒中、 脊髓损伤、 脊髓病、 脑瘫、 多发性硬

    维普资讯 http://www.cqvip.com 3 4 ·综 述 ·

    化和侧索硬化症等多种中枢神经系统疾病中。

    2 . 2 癫痫发作 是由多种病因引起的慢性脑部疾患。

    是一组疾病和综合征， 以脑部神经系统反复突然过度

    放电所致的间歇性中枢神经系统功能失调为特征， 是

    一

    种起源于大脑， 并反复发作的运动、 感觉、 自主神经、意识和神经状态不同程度的功能障碍。具有发作性、反复性和自然缓解性等特征。

    2 . 3 椎体外系症状 是抗精神病药物治疗最常见的

    神经系统不良反应， 以类帕金森病最为常见， 表现为运

    动不能、 肌张力高、 震颤和自主神经功能紊乱等 ......