国内外呼吸系统感染性疾病诊治指南及其理念

    朝野和典 等! ! 有关呼吸系统感染性疾病诊治指南， 日本

    呼吸系学会 ("#$) 分别制定了社区获得性肺炎

    诊治指南 (%&&& 年) 、 医院获得性肺炎诊治指南

    (%&&% 年) 、 呼吸道感染性疾病诊治指南 (%&&’

    年) 。其中后两种诊治指南与国外比较的内容

    较少， 本文试就 "#$ 制定的社区获得性肺炎诊

    治指南与在日本较普及的英美诸国的社区获得

    性肺炎诊治指南进行评价和比较。

    首先须强调的是， 每个国家的诊治指南都

    是根据自己国家的医疗状况而制定的， 例如， 在

    日本， 若按照美国胸科学会 (()$) 制定的诊治

    指南， 则肺炎住院患者就会减少， 而在美国， 仅

    收治濒死的肺炎患者， 在日本只要怀疑肺炎均

    收治入院。因此， 全球性的诊治指南对每一国

    家来说只能部分适合， 而不可能完全适合。

    一、 从医疗体制、 医疗状况来看诊治指南

    — — —入院标准的比较毫无意义

    在日本， 作为入院标准的疾病严重程度分

    级， 其终点在于肺炎本身的治疗难易程度， 而不

    考虑预后即有关病死率的结局， 因此， 以发热及

    *+反应蛋白 (*#,) 升高等为炎症反应指标 (表

    -) 。但美国的诊治指南却以肺炎的病死率为

    终点， 有死亡可能时将其收治入院。美国感染

    性疾病学会 (./$() 的疾病严重度则采用肺炎

    ,0#) 研究的计分计算法， 以入院第 ’& 日的病

    死率为指标， 对门诊治疗、 留院观察或住院治疗

    进行评估 (表 %) 。()$ 诊治指南， 首先设定入

    院条件 (表’) ， 其中有多个因素者适合住院， 并

    根据修正因子 (表 1) 对患者进行分类， 且根据

    入住 .*2 的标准对重症患者进行鉴别 (表 3) 。

    入院条件和重症的定义是预后的预测因子， 而

    修正因子主要为感染性疾病难治性预测因子。

    另方面， 入院标准避免主观愿望。英国胸科学

    会 (4)$) 的诊治指南将肺炎患者分为可门诊治

    疗患者和重症需住院治疗患者， 对这些患者也

    应考虑到社会、 家庭及个人要求， 即“主观愿

    望” 决定治疗场所。因此， ()$ 和 4)$ 以非常

    相似的概念对患者进行分类。在日本， 由于

    “为了放心” 几乎所有的肺炎患者均住院治疗，其结果是肺炎患者的入院率高达 5&6， 而美、英国则分别仅为%&6和’&6， 平均住院天数美

    国仅5 天， 日本为 -1 天， 这主要是由于日本人

    均病床占有率较高， 属高消费医疗体制。

    二、 抗菌药物选择的比较— — —尝试如何预

    防耐药菌的产生

    有关抗菌药物的选择， "#$ 诊治指南有明

    文规定， 即社区获得性肺炎的经验性治疗的前

    提是不能首选喹诺酮类、 碳青霉烯类抗菌药物；

    而欧美的诊治指南中， 有关社区获得性肺炎是

    在细菌和非典型病原体很难鉴别、 有可能混合

    感染的前提下， 初期治疗需选择覆盖非典型病

    原体的抗菌药物 (表7) 。这种初期治疗药物选

    择的不同源于耐药菌的发生率。首先， 在日本，$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$

    对非典型病原体有效的大环内酯类不能作为经! ! 肺炎患者中以 53 岁以上者接受治疗率最

    高 (表-) ， 而肺炎死亡率也是高龄者居多 (表

    %) ； 即使当今， 肺炎仍是使高龄者、 致于死地的

    “敌人” 。男性自 73 岁开始， 肺炎死因顺位上

    升， 大于8& 岁时居死因的第一位 (表’) 。

    三、 下呼吸道感染性疾病

    因无下呼吸道感染性疾病这一诊断名称，因此改用支气管炎和慢性阻塞性肺疾病。这是

    由于这些疾病常因感染病情加重而接受治疗。

    接受治疗率和死亡率等并不似肺炎那样出现极

    端的现象， 但仍为高龄者较高些 (表-、 %) 。

    四、 结核

    现在， 结核好发于高龄者已为人们所熟知，接受治疗率、 死亡率亦以高龄者为高 (表-、 %) 。

    万献尧! 毕丽岩! 译

    · % 1 % · 日本医学介绍%&&1 年第%3 卷第7 期验性治疗的首选药物， 这是由于日本社区获得

    性肺炎最常见的病原体肺炎链球菌约 !"# 以

    上耐大环内酯类， 因此如要选择对细菌和非典

    型病原体同时有效的抗菌药物， 宜选择氟喹诺

    酮类， 而这又与诊治指南中的 “不能首选喹诺

    酮类” 相矛盾， 于是就试着对其他国家诊治指

    南中不能鉴别的细菌性和非典型病原体所致的

    肺炎进行鉴别， 这也是 $%& 诊治指南的又一特

    点。通过对多家医疗机构有关$%& 诊治指南中

    鉴别诊断标准应用情况的调查发现， 支原体所

    致的肺炎中!"#可做出鉴别诊断， 但老年衣原

    体肺炎则鉴别较难。另方面， 限制应用喹诺酮

    类的又一主要原因是日本耐喹诺酮类肺炎链球

    菌菌株的分离率急剧升高， 尽管这一现象尚未

    被报道。’(& 诊治指南与 $%& 一样， 亦不将喹

    诺酮类作为经验性治疗药， 其理由不仅为了防

    止耐药菌的产生， 还考虑到副作用和价格问题，因此将喹诺酮类作为住院患者的选择药物之一。

    表!" #$% 社区获得性肺炎诊治指南中疾病

    严重度分级

    轻度 中度 重度%

    判断项目 满足) 项中的

    * 项或更多

    介于轻度与

    重度之间

    满足) 项中的

    * 项或更多

    胸部 + 线

    阴影范围

    一侧肺野

    , - * 以内

    一侧肺野

    . - * 以上

    体温 / *01 )2 #*!1 32

    脉搏 / ,"" -分 #,*" -分

    呼吸频率 / ." -分 无或有 #*" -分

    脱水 无 有

    4 4 % 如见有发绀和意识水平低下的病例以及处于休克状态

    (收缩压 / 5"6678 或舒张压 / 3"6678) 的病例， 与上记判定

    无关， 均判定为重症。胸部 + 线所见的分类可参考后述标准。

    依检查结果判定肺炎严重度

    轻度 中度 重度

    判断项目 满足* 项中

    . 项或更多

    轻度与重

    度之间

    满足* 项中

    . 项或更多

    白细胞 ,"""" - 66*

    介于轻度与

    重度之间

    #."""" - 66*

    或

    / 9""" - 66*

    :%; / ,"68 - <= #."68 - <=;>?. / 0"(@AA &3"(@AA1

    &B?.&5"#

    4 4 注： 符合下列条件者应为严重级诊断： !#3) 岁门诊治疗

    困难者 ......