· 临床指南 ·

    注意缺陷多动障碍的诊疗指南

    注意缺陷多动障碍 (ADHD) 的特点是不能集中和维持注

    意力、不能调整活动水平和节制冲动行为。表现出与年龄和发

    育水平不相称的适应不良行为。神经心理学、药理学和脑成像

    研究资料表明 , 额叶 -纹状体环路的多巴胺、去甲肾上腺素能

    神经递质系统参与了本病的病理生理过程。遗传因素对本病也

    有重要作用。极低出生体重 ( < 1 000 g) 和环境因素 (如头

    部创伤和暴露于铅 ) 也与 ADHD相关。在所有儿童中 ADHD

    的患病率为 3%～7% , 男孩较女孩更常见, 两者比值为 ( 215

    ～910) ∶ 1, 病人可终生携带症状。本文重点讨论儿童和青少

    年的 ADHD。

    1 ADHD的诊断

    所有儿童在生长发育过程中会逐渐形成集中注意力、调节

    活动和控制冲动的能力。因此 ADHD的诊断主要依靠全面病

    史 , 因此, 有必要详细了解患儿的运动、社交和语言技能的发

    育史以及性格、睡眠习惯、学习成绩、情绪、烦恼和人际关系

    等。此外, 初级保健医生还应了解患儿有无产前和分娩的事

    件 , 包括早产、产前暴露于与行为和学习问题有关的物质, 如

    烟草和可卡因。确定患儿是否有 ADHD、抑郁症、双相情感性

    障碍、焦虑症或抽搐的家族史也很重要。一些症状可能与

    ADHD相似的遗传性疾病 (如脆性 X染色体综合征 ) 也必须

    加以考虑。ADHD的诊断需要确定一些特征性行为表现 , 这些

    表现要满足 《精神疾病诊断和统计手册 》第 4版修订本

    (DS M - I V - R) 的诊断标准 (见表 1)。ADHD有 3种类型:

    注意缺陷、多动和冲动的混合型 (约 80% ) ; 注意缺陷为主型

    (10%～15% ) ; 多动和冲动为主型 (约 5% )。

    2 ADHD的行为症状

    ADHD的行为症状可以与其他精神障碍重叠或共存 , 最常

    见的障碍有: 学习和语言障碍、叛逆症、品行障碍、焦虑症和

    抑郁症以及双相情感性障碍、创伤后应激、抽搐和调节障碍

    (见表 2) , 应尽可能地进行鉴别。

    3 ADHD的干预措施

    几个代表儿科和小儿精神病学的组织都相继发布了有关

    ADHD的诊断和治疗指南 , 这些指南之间都是一致的 , 结合在

    一起 , 可建立 ADHD的诊疗标准 (见表 3)。

    311 药物干预 强有力的临床证据支持 , 可使用神经兴奋剂

    治疗学龄儿童的注意力不集中、冲动和多动。随机、对照临床

    研究一致显示 , 哌甲酯和右苯丙胺治疗 ADHD有效并且安全。

    其不良反应主要为食欲减退, 体重减轻, 胃痛 , 头痛, 易激

    惹 , 可能抑制生长, 精神病恶化, 抽搐加重, 血压和脉搏轻度

    升高。禁忌证为: 心血管疾病、高血压、甲亢、青光眼、药物

    依赖、使用单胺氧化酶抑制剂。还有 2种药物对 ADHD的核

    心症状有效。其一是阿托西汀 , 是一种去甲肾上腺素再摄取抑

    制剂 , 不属于神经兴奋剂。主要不良反应为食欲减退, 恶心 ,呕吐 , 疲劳 , 体重下降, 生长速度下降 , 血压和脉搏轻度升

    高。禁忌证为: 黄疸或其他临床和实验室的肝脏损害证据 , 使

    用单胺氧化酶抑制剂 , 窄角型青光眼。其二是安非他酮 , 一种

    氨基酮类抗抑郁药, 也对注意力障碍和冲动行为有效 , 但尚未

    获得美国食品与药物管理局批准用于儿童。其不良反应主要为

    体重下降, 失眠 , 烦躁, 焦虑 , 口干, 癫痫。禁忌证为: 癫

    痫 , 贪食症 , 神经性厌食, 突然停止饮酒或停用苯二氮卓 艹类药

    物 , 使用单胺氧化酶抑制剂或其他安非拉酮产物 (如 Zyban)。

    在治疗无并发症的 ADHD时, 通常一种药物就已足够。抗精

    神病药物联合疗法尚未得到深入研究 , 只保留用于非常严重的

    ADHD和并存精神障碍者 ......