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胸部肿瘤的外科诊疗策略
苦苦医者收藏
我院胸外科手术病人构成比(1987---2005)
? 肿瘤性病变 60---70%
? 感染性病变 10---15%
? 结构性病变 8---10%
? 创伤性病变 6---8%
? 先天性病变 3---5%
? 功能性病变 2---4%
胸外科的专业特点：
- 疾病谱窄
- 肿瘤为主
- 恶性肿瘤90%以上
* 结论：胸外科已发展成为胸部肿瘤科
肿瘤治疗已成为今后工作重点
了解和掌握肿瘤治疗原则 和外科诊疗
策略 是我们每一位胸外科医师无法回
避和必须面对的现实与挑战
胸外科医师同时也应是肿瘤专家
胸部肿瘤外科诊疗策略
肿瘤治疗原则
* 肿瘤多学科综合治疗
肿瘤的标准化治疗 吴一龙
根据病人的身心状况、肿瘤的具体部位、病理类型、侵犯范围(病期)和发展趋向，结合细胞分子生物学的改变，有计划地、合理地应用现有的多学科各种有效治疗手段，以最适当的经济费用取得最好的治疗效果，同时最大限度地改善病人的生活质量。
胸部肿瘤外科诊疗策略
必要性
* 肿瘤的发生、发展、演进、预后是一个多阶段、多环节、多因素、多机制的复杂生物过程
* 肿瘤的治疗效果是以预后做为终点目标，而个体的治疗预后是不确定的，预后的不确定性导致治疗选择的复杂性
* 外科治疗贯穿整个肿瘤过程，外科医生在肿瘤诊疗的各个环节都起着无可替代的重要作用
* 胸部肿瘤的外科治疗创伤大，脏器功能缺失严重，生理心理扰乱重，患者耐受有限
* 面对的是日益成熟理性的患者群
胸部肿瘤外科诊疗策略
必要性
* 肿瘤生物学的复杂性、预后的不确定性、治疗的综合性，手术的风险性，患者的耐受性，要求我们胸外科医生能够从错综复杂的众多因素中理出头绪，为病人制定出科学规范 循证合理的诊疗策略
- 明确的诊疗流程
- 合理的预后分析
- 规范的质量控制
- 严密的随访观察
胸部肿瘤外科诊疗策略
诊疗关系
* 诊断与治疗密不可分，诊断是治疗的开始，诊断是治疗的基础，诊断是治疗的保障
* 诊断决定预后，预后指导治疗
* 肿瘤病变的预后及对机体的影响，由其空间效应和时间效应决定
* 恶性肿瘤不受机体控制的无限自主性增殖(空间效应)与演进(时间效应)，如无治疗干预，其自然预后必然是死亡
* 良性肿瘤的预后及治疗取决于其空间占位效应和时间发展效应对生命和机体功能的影响程度
* 诊断 预后分析 治疗
* 根据预后分析、病变性质及治疗目的，所有疾病的外科治疗可以分为三级
* I级：挽救机体生命，延长生存(生命需求)
* II级：改善生理机能，解除症状(生理需求)
* III级：提高生活质量，满足心理(心理需求)
* 外科治疗分级为不同期别不同阶段肿瘤的外科介入提供了依据和明确了目的
胸部肿瘤的外科诊断策略
诊断的的分级
一级诊断：病史、症状、体征
敏感性高 特异性低 如 咯血 进行性吞咽困难
二级诊断: 实验室 肿瘤标记物
特异性低，仅为肿瘤相关性标记物而非特异性， 需联合应用 如 SCLC：CEA ACTH NSE CA50 NSCLC：CYFRA21-1 CEA SCC
三级诊断：X线/CT、MRI、PET、ECT 、B超、内镜
定有定位诊断准确率较高 定量定性诊断准确率较低
四级诊断：细胞、组织学诊断
肿瘤定性诊断的金标准
五级诊断：分子生物学诊断
是今后的发展方向 从分之水平揭示肿瘤发生、发展、预后的本
质
胸部肿瘤的外科诊断策略
外科诊断与内科诊断
* 肿瘤外科诊断的方法与内科诊断有所不
同，是为肿瘤外科治疗方案的制定提供依据
* 肿瘤外科治疗的有创性和局限性决定了肿瘤外科诊断包涵的内容远较内科诊断丰富和全面
胸部肿瘤的外科诊断策略
外科诊断方法及意义
* 定有诊断 判定肿瘤的存在与否 T0---TN
* 定性诊断 明确肿瘤的性质 良性/恶性 决定外科治疗
的目的：生命需求/生理需求
* 定量诊断 CTNM分期诊断决定治疗模性质：根治/姑息, 评估能否达到生物学意义上的根治
* 定位诊断 制定手术方法/判定手术的安全性/决定手术性质：评估能否达到解剖学意义上的根治
胸部肿瘤的外科诊断策略
外科诊断方法及意义
* 外科诊断 穿刺活检/手术活检/ 纵隔镜/ 胸腔镜 /开胸
探查 /进 一步明确肿瘤的性质和进展程度 ，完善和补充定量诊断
* 内科诊断 了解病人的内科疾病体质状况判定手术的
耐受性
* 术中诊断 术中通过直视、外科探查、冰冻病理对定
性/定量/定位诊断做一个全面重新评估，进一步判定手术的安全性、根治性(生物学/解剖学)、可行性、必要性，进而决定手术性质的取向和进程
* 术后诊断 PTNM诊断通过分析细胞类型和分化程度、淋巴结转移数和转移度、切缘的残留情况和安全性、潜在远处转移和局部复发的危险度，从而制定术后辅助治疗方案和随访计划
胸部肿瘤的外科诊断策略
判定外科手术治疗的条件
* 至少具备三级以上诊断标准:定有诊断，定性
诊断
* 定量诊断(分期诊断/外科诊断)确定为局限
期病变，有生物学根治的可能性
* 如确实无法获得定性诊断或定量诊断不明
确者，经定位诊断证实无重要脏器结构受侵，手术安全性/肿瘤解剖根治性/脏器功能性有
保障者，可直接手术否则经外科诊断方法获
取病理诊断决定治疗方案
* 内科诊断无严重基础疾病，PS评分》2，病人对手术的耐受性和依从性好
* 病人的选择意愿
胸部肿瘤的外科诊断流程
定有诊断
定性诊断
良性肿瘤 恶性肿瘤 性质不明
*
预后分析 定量诊断(TNM诊断) 外科诊断
* ......
胸部肿瘤的外科诊疗策略
苦苦医者收藏
我院胸外科手术病人构成比(1987---2005)
? 肿瘤性病变 60---70%
? 感染性病变 10---15%
? 结构性病变 8---10%
? 创伤性病变 6---8%
? 先天性病变 3---5%
? 功能性病变 2---4%
胸外科的专业特点：
- 疾病谱窄
- 肿瘤为主
- 恶性肿瘤90%以上
* 结论：胸外科已发展成为胸部肿瘤科
肿瘤治疗已成为今后工作重点
了解和掌握肿瘤治疗原则 和外科诊疗
策略 是我们每一位胸外科医师无法回
避和必须面对的现实与挑战
胸外科医师同时也应是肿瘤专家
胸部肿瘤外科诊疗策略
肿瘤治疗原则
* 肿瘤多学科综合治疗
肿瘤的标准化治疗 吴一龙
根据病人的身心状况、肿瘤的具体部位、病理类型、侵犯范围(病期)和发展趋向，结合细胞分子生物学的改变，有计划地、合理地应用现有的多学科各种有效治疗手段，以最适当的经济费用取得最好的治疗效果，同时最大限度地改善病人的生活质量。
胸部肿瘤外科诊疗策略
必要性
* 肿瘤的发生、发展、演进、预后是一个多阶段、多环节、多因素、多机制的复杂生物过程
* 肿瘤的治疗效果是以预后做为终点目标，而个体的治疗预后是不确定的，预后的不确定性导致治疗选择的复杂性
* 外科治疗贯穿整个肿瘤过程，外科医生在肿瘤诊疗的各个环节都起着无可替代的重要作用
* 胸部肿瘤的外科治疗创伤大，脏器功能缺失严重，生理心理扰乱重，患者耐受有限
* 面对的是日益成熟理性的患者群
胸部肿瘤外科诊疗策略
必要性
* 肿瘤生物学的复杂性、预后的不确定性、治疗的综合性，手术的风险性，患者的耐受性，要求我们胸外科医生能够从错综复杂的众多因素中理出头绪，为病人制定出科学规范 循证合理的诊疗策略
- 明确的诊疗流程
- 合理的预后分析
- 规范的质量控制
- 严密的随访观察
胸部肿瘤外科诊疗策略
诊疗关系
* 诊断与治疗密不可分，诊断是治疗的开始，诊断是治疗的基础，诊断是治疗的保障
* 诊断决定预后，预后指导治疗
* 肿瘤病变的预后及对机体的影响，由其空间效应和时间效应决定
* 恶性肿瘤不受机体控制的无限自主性增殖(空间效应)与演进(时间效应)，如无治疗干预，其自然预后必然是死亡
* 良性肿瘤的预后及治疗取决于其空间占位效应和时间发展效应对生命和机体功能的影响程度
* 诊断 预后分析 治疗
* 根据预后分析、病变性质及治疗目的，所有疾病的外科治疗可以分为三级
* I级：挽救机体生命，延长生存(生命需求)
* II级：改善生理机能，解除症状(生理需求)
* III级：提高生活质量，满足心理(心理需求)
* 外科治疗分级为不同期别不同阶段肿瘤的外科介入提供了依据和明确了目的
胸部肿瘤的外科诊断策略
诊断的的分级
一级诊断：病史、症状、体征
敏感性高 特异性低 如 咯血 进行性吞咽困难
二级诊断: 实验室 肿瘤标记物
特异性低，仅为肿瘤相关性标记物而非特异性， 需联合应用 如 SCLC：CEA ACTH NSE CA50 NSCLC：CYFRA21-1 CEA SCC
三级诊断：X线/CT、MRI、PET、ECT 、B超、内镜
定有定位诊断准确率较高 定量定性诊断准确率较低
四级诊断：细胞、组织学诊断
肿瘤定性诊断的金标准
五级诊断：分子生物学诊断
是今后的发展方向 从分之水平揭示肿瘤发生、发展、预后的本
质
胸部肿瘤的外科诊断策略
外科诊断与内科诊断
* 肿瘤外科诊断的方法与内科诊断有所不
同，是为肿瘤外科治疗方案的制定提供依据
* 肿瘤外科治疗的有创性和局限性决定了肿瘤外科诊断包涵的内容远较内科诊断丰富和全面
胸部肿瘤的外科诊断策略
外科诊断方法及意义
* 定有诊断 判定肿瘤的存在与否 T0---TN
* 定性诊断 明确肿瘤的性质 良性/恶性 决定外科治疗
的目的：生命需求/生理需求
* 定量诊断 CTNM分期诊断决定治疗模性质：根治/姑息, 评估能否达到生物学意义上的根治
* 定位诊断 制定手术方法/判定手术的安全性/决定手术性质：评估能否达到解剖学意义上的根治
胸部肿瘤的外科诊断策略
外科诊断方法及意义
* 外科诊断 穿刺活检/手术活检/ 纵隔镜/ 胸腔镜 /开胸
探查 /进 一步明确肿瘤的性质和进展程度 ，完善和补充定量诊断
* 内科诊断 了解病人的内科疾病体质状况判定手术的
耐受性
* 术中诊断 术中通过直视、外科探查、冰冻病理对定
性/定量/定位诊断做一个全面重新评估，进一步判定手术的安全性、根治性(生物学/解剖学)、可行性、必要性，进而决定手术性质的取向和进程
* 术后诊断 PTNM诊断通过分析细胞类型和分化程度、淋巴结转移数和转移度、切缘的残留情况和安全性、潜在远处转移和局部复发的危险度，从而制定术后辅助治疗方案和随访计划
胸部肿瘤的外科诊断策略
判定外科手术治疗的条件
* 至少具备三级以上诊断标准:定有诊断，定性
诊断
* 定量诊断(分期诊断/外科诊断)确定为局限
期病变，有生物学根治的可能性
* 如确实无法获得定性诊断或定量诊断不明
确者，经定位诊断证实无重要脏器结构受侵，手术安全性/肿瘤解剖根治性/脏器功能性有
保障者，可直接手术否则经外科诊断方法获
取病理诊断决定治疗方案
* 内科诊断无严重基础疾病，PS评分》2，病人对手术的耐受性和依从性好
* 病人的选择意愿
胸部肿瘤的外科诊断流程
定有诊断
定性诊断
良性肿瘤 恶性肿瘤 性质不明
*
预后分析 定量诊断(TNM诊断) 外科诊断
* ......
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