2004-上海会议.ppt
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参见附件(1847kb)。
恶性血液病患者系统性真菌感染的治疗策略
苏州大学附属第一医院
江 苏 省 血 液 研 究 所
恶性血液病中系统性真菌感染的概况
49家医院院内血行感染常见病原菌以及相关的死亡率
IFI感染率的变化趋势
世界不同地区患者血液分离的念珠菌类别分布
美国(1998-2000)血液分离的念珠菌的类别
曲霉菌: 日益严重的问题
> 曲霉菌感染的发病率显著升高
* 免疫抑制患者的发病率显著升高
* 侵袭方式增多
> 曲霉菌是继念珠菌之后的第二常见真菌病原体
> 虽然经过治疗,免疫抑制患者的死亡率仍达90%
各种风险因素下真菌感染的发生率
> 长期重度中性粒细胞减少的病人:33-50%;
> 骨髓移植病人:
21% (中性粒细胞减少持续少于3周)
57% (中性粒细胞减少持续超过6周)
> 肾移植:14%;
> 肝移植:42%;
> 肺/心移植:35%。
真菌感染的流行病学概况
> 念珠菌仍然是院内感染的主要病原菌。
> 绝大部分感染是由多种念珠菌感染引起,而不仅只是白色念珠菌。
> 非白色念珠菌(如光滑念珠菌,葡萄牙念珠菌,近平滑念珠菌)对常用抗真菌药耐药(如氟康唑等)。
> 曲霉菌感染的发病率显著升高,死亡率更高。
> 非烟曲霉曲霉菌(如土曲霉)在临床上对两性霉素B产生耐药性。
> 非曲霉霉菌感染增加
> 真菌感染发生率迅速增加,死亡率高,是日益严重的问题。
系统性真菌感染增加的因素
? 高危患者增多
? 患者年龄的增高
? 广谱抗生素的应用
? 更多、更复杂的医疗手段(如移植、导管等)
? 高强度细胞毒性治疗的应用
? 免疫抑制治疗的应用
? 其他病因死亡率的下降
? 诊断技术提高
真菌感染的死亡率
> 真菌感染的死亡率显著增加
> 1980年至1997年上升了3.4倍
(死亡率:0.7~2.4 /100,000)
美国1980年和1997年前十位导致死亡的感染性疾病
念珠菌属感染伴随高死亡率
念珠菌性血液感染患者
恶性血液病中系统性真菌感染的概况
> 系统性真菌感染的死亡率超过50%,在持续粒缺期发生广泛真菌感染的患者,其死亡率可接近100%。
> Marr等于2002年报道系统性霉菌感染后一年生存率仅为20%。
骨髓移植患者确诊和可能曲霉菌病的死亡率
念珠菌感染的不典型临床表现
> 各种抗菌治疗无效的发热或再次发热。
> 病原体不明的发热
> 粒细胞减少患者的发热。
> 鹅口疮, 食道炎, 阴道炎(危重病人)。
> 非典型的肺部侵润。
> 原因不明的肝功能障碍。
> 不明原因的精神或神志障碍。
> 眼内炎
> 干咳
> 发热、皮疹和肌肉触痛。
急性侵袭性肺曲霉病临床表现
> 起病初25-33%患者无症状
? 早期症状:干咳、发热(用皮质激素者常无发热)、轻度胸痛胸膜摩擦音、咯血、呼吸困难、低氧血症(弥漫病变者)
> 胸片表现多样、病程早期可无变化
? 特征性改变:以胸膜为基底的楔形病变伴空洞,结节
状影伴或不伴空洞,下叶弥漫性炎症影
> 高分辨CT检查对早期诊断重要
? 肺结节样病变围以密度变淡的晕圈(halo sign),此由水肿或出血围绕缺血区形成
? 肺结节样变边缘部分新月状透亮区,由组织梗死后收缩所致
血液系统真菌感染的临床问题
> 常有一个或多个危险因素
> 临床表现无特异性
> 实验室诊断率低,发生率高
> 诊断困难
> 临床表现有与免疫正常人群的不同之处
系统性真菌感染的治疗策略
* 预防性治疗
* 早期经验性治疗
* 早期积极治疗
* 确诊治疗
系统性真菌感染的治疗策略
SFI的预防性治疗(Prophylaxis)
> 预防性治疗的必要性:
* 真菌感染缺乏敏感的早期诊断技术。
* 现有的治疗手段有限,疗效尚不满意,SFI的死亡率非常高。
* SFI的治疗费用高昂。
> 预防性治疗的目的:
* 将SFI的数量尽可能减少到最低程度。
SFI预防性治疗的适应症
* 预期可能会发生较长时间中性粒细胞严重减少等宿主因素的患者。
* 具有发生SFI可能的患者。
SFI预防性治疗的主要措施
长期以来,抗真菌药物的开发缓慢,近年来,随着对真菌感染病理生理机制了解的深入,新的治疗药物不断出现。
抗真菌感染的新药
三唑类(Triazoles)
Voriconazole 伏立康唑 Pfizer
Posaconazole SCH
Raviconazole BMS
棘白霉素类( Echinocandins )
Caspofungin (MK991) 卡泊芬净Cancidas Merck
US Phase III-IV (licensed)
Micafungin (FK463) 米卡芬净 Fujisawa藤泽制药
US late Phase III (rapidly approaching licensure)
Anidulafungin (LY303,366) Lilly
US Phase I-II-III (early)
脂质体制霉菌素 (Nyotran)
US Phase III
常用抗真菌药--作用模式
科赛斯-作用机制(1)
> β(1,3)-D-葡聚糖对于许多真菌 ......
恶性血液病患者系统性真菌感染的治疗策略
苏州大学附属第一医院
江 苏 省 血 液 研 究 所
恶性血液病中系统性真菌感染的概况
49家医院院内血行感染常见病原菌以及相关的死亡率
IFI感染率的变化趋势
世界不同地区患者血液分离的念珠菌类别分布
美国(1998-2000)血液分离的念珠菌的类别
曲霉菌: 日益严重的问题
> 曲霉菌感染的发病率显著升高
* 免疫抑制患者的发病率显著升高
* 侵袭方式增多
> 曲霉菌是继念珠菌之后的第二常见真菌病原体
> 虽然经过治疗,免疫抑制患者的死亡率仍达90%
各种风险因素下真菌感染的发生率
> 长期重度中性粒细胞减少的病人:33-50%;
> 骨髓移植病人:
21% (中性粒细胞减少持续少于3周)
57% (中性粒细胞减少持续超过6周)
> 肾移植:14%;
> 肝移植:42%;
> 肺/心移植:35%。
真菌感染的流行病学概况
> 念珠菌仍然是院内感染的主要病原菌。
> 绝大部分感染是由多种念珠菌感染引起,而不仅只是白色念珠菌。
> 非白色念珠菌(如光滑念珠菌,葡萄牙念珠菌,近平滑念珠菌)对常用抗真菌药耐药(如氟康唑等)。
> 曲霉菌感染的发病率显著升高,死亡率更高。
> 非烟曲霉曲霉菌(如土曲霉)在临床上对两性霉素B产生耐药性。
> 非曲霉霉菌感染增加
> 真菌感染发生率迅速增加,死亡率高,是日益严重的问题。
系统性真菌感染增加的因素
? 高危患者增多
? 患者年龄的增高
? 广谱抗生素的应用
? 更多、更复杂的医疗手段(如移植、导管等)
? 高强度细胞毒性治疗的应用
? 免疫抑制治疗的应用
? 其他病因死亡率的下降
? 诊断技术提高
真菌感染的死亡率
> 真菌感染的死亡率显著增加
> 1980年至1997年上升了3.4倍
(死亡率:0.7~2.4 /100,000)
美国1980年和1997年前十位导致死亡的感染性疾病
念珠菌属感染伴随高死亡率
念珠菌性血液感染患者
恶性血液病中系统性真菌感染的概况
> 系统性真菌感染的死亡率超过50%,在持续粒缺期发生广泛真菌感染的患者,其死亡率可接近100%。
> Marr等于2002年报道系统性霉菌感染后一年生存率仅为20%。
骨髓移植患者确诊和可能曲霉菌病的死亡率
念珠菌感染的不典型临床表现
> 各种抗菌治疗无效的发热或再次发热。
> 病原体不明的发热
> 粒细胞减少患者的发热。
> 鹅口疮, 食道炎, 阴道炎(危重病人)。
> 非典型的肺部侵润。
> 原因不明的肝功能障碍。
> 不明原因的精神或神志障碍。
> 眼内炎
> 干咳
> 发热、皮疹和肌肉触痛。
急性侵袭性肺曲霉病临床表现
> 起病初25-33%患者无症状
? 早期症状:干咳、发热(用皮质激素者常无发热)、轻度胸痛胸膜摩擦音、咯血、呼吸困难、低氧血症(弥漫病变者)
> 胸片表现多样、病程早期可无变化
? 特征性改变:以胸膜为基底的楔形病变伴空洞,结节
状影伴或不伴空洞,下叶弥漫性炎症影
> 高分辨CT检查对早期诊断重要
? 肺结节样病变围以密度变淡的晕圈(halo sign),此由水肿或出血围绕缺血区形成
? 肺结节样变边缘部分新月状透亮区,由组织梗死后收缩所致
血液系统真菌感染的临床问题
> 常有一个或多个危险因素
> 临床表现无特异性
> 实验室诊断率低,发生率高
> 诊断困难
> 临床表现有与免疫正常人群的不同之处
系统性真菌感染的治疗策略
* 预防性治疗
* 早期经验性治疗
* 早期积极治疗
* 确诊治疗
系统性真菌感染的治疗策略
SFI的预防性治疗(Prophylaxis)
> 预防性治疗的必要性:
* 真菌感染缺乏敏感的早期诊断技术。
* 现有的治疗手段有限,疗效尚不满意,SFI的死亡率非常高。
* SFI的治疗费用高昂。
> 预防性治疗的目的:
* 将SFI的数量尽可能减少到最低程度。
SFI预防性治疗的适应症
* 预期可能会发生较长时间中性粒细胞严重减少等宿主因素的患者。
* 具有发生SFI可能的患者。
SFI预防性治疗的主要措施
长期以来,抗真菌药物的开发缓慢,近年来,随着对真菌感染病理生理机制了解的深入,新的治疗药物不断出现。
抗真菌感染的新药
三唑类(Triazoles)
Voriconazole 伏立康唑 Pfizer
Posaconazole SCH
Raviconazole BMS
棘白霉素类( Echinocandins )
Caspofungin (MK991) 卡泊芬净Cancidas Merck
US Phase III-IV (licensed)
Micafungin (FK463) 米卡芬净 Fujisawa藤泽制药
US late Phase III (rapidly approaching licensure)
Anidulafungin (LY303,366) Lilly
US Phase I-II-III (early)
脂质体制霉菌素 (Nyotran)
US Phase III
常用抗真菌药--作用模式
科赛斯-作用机制(1)
> β(1,3)-D-葡聚糖对于许多真菌 ......
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