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编号:11615038
2004-上海会议.ppt
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    参见附件(1847kb)。

    恶性血液病患者系统性真菌感染的治疗策略

    苏州大学附属第一医院

    江 苏 省 血 液 研 究 所

    恶性血液病中系统性真菌感染的概况

    49家医院院内血行感染常见病原菌以及相关的死亡率

    IFI感染率的变化趋势

    世界不同地区患者血液分离的念珠菌类别分布

    美国(1998-2000)血液分离的念珠菌的类别

    曲霉菌: 日益严重的问题

    > 曲霉菌感染的发病率显著升高

    * 免疫抑制患者的发病率显著升高

    * 侵袭方式增多

    > 曲霉菌是继念珠菌之后的第二常见真菌病原体

    > 虽然经过治疗,免疫抑制患者的死亡率仍达90%

    各种风险因素下真菌感染的发生率

    > 长期重度中性粒细胞减少的病人:33-50%;

    > 骨髓移植病人:

    21% (中性粒细胞减少持续少于3周)

    57% (中性粒细胞减少持续超过6周)

    > 肾移植:14%;

    > 肝移植:42%;

    > 肺/心移植:35%。

    真菌感染的流行病学概况

    > 念珠菌仍然是院内感染的主要病原菌。

    > 绝大部分感染是由多种念珠菌感染引起,而不仅只是白色念珠菌。

    > 非白色念珠菌(如光滑念珠菌,葡萄牙念珠菌,近平滑念珠菌)对常用抗真菌药耐药(如氟康唑等)。

    > 曲霉菌感染的发病率显著升高,死亡率更高。

    > 非烟曲霉曲霉菌(如土曲霉)在临床上对两性霉素B产生耐药性。

    > 非曲霉霉菌感染增加

    > 真菌感染发生率迅速增加,死亡率高,是日益严重的问题。

    系统性真菌感染增加的因素

    ? 高危患者增多

    ? 患者年龄的增高

    ? 广谱抗生素的应用

    ? 更多、更复杂的医疗手段(如移植、导管等)

    ? 高强度细胞毒性治疗的应用

    ? 免疫抑制治疗的应用

    ? 其他病因死亡率的下降

    ? 诊断技术提高

    真菌感染的死亡率

    > 真菌感染的死亡率显著增加

    > 1980年至1997年上升了3.4倍

    (死亡率:0.7~2.4 /100,000)

    美国1980年和1997年前十位导致死亡的感染性疾病

    念珠菌属感染伴随高死亡率

    念珠菌性血液感染患者

    恶性血液病中系统性真菌感染的概况

    > 系统性真菌感染的死亡率超过50%,在持续粒缺期发生广泛真菌感染的患者,其死亡率可接近100%。

    > Marr等于2002年报道系统性霉菌感染后一年生存率仅为20%。

    骨髓移植患者确诊和可能曲霉菌病的死亡率

    念珠菌感染的不典型临床表现

    > 各种抗菌治疗无效的发热或再次发热。

    > 病原体不明的发热

    > 粒细胞减少患者的发热。

    > 鹅口疮, 食道炎, 阴道炎(危重病人)。

    > 非典型的肺部侵润。

    > 原因不明的肝功能障碍。

    > 不明原因的精神或神志障碍。

    > 眼内炎

    > 干咳

    > 发热、皮疹和肌肉触痛。

    急性侵袭性肺曲霉病临床表现

    > 起病初25-33%患者无症状

    ? 早期症状:干咳、发热(用皮质激素者常无发热)、轻度胸痛胸膜摩擦音、咯血、呼吸困难、低氧血症(弥漫病变者)

    > 胸片表现多样、病程早期可无变化

    ? 特征性改变:以胸膜为基底的楔形病变伴空洞,结节

    状影伴或不伴空洞,下叶弥漫性炎症影

    > 高分辨CT检查对早期诊断重要

    ? 肺结节样病变围以密度变淡的晕圈(halo sign),此由水肿或出血围绕缺血区形成

    ? 肺结节样变边缘部分新月状透亮区,由组织梗死后收缩所致

    血液系统真菌感染的临床问题

    > 常有一个或多个危险因素

    > 临床表现无特异性

    > 实验室诊断率低,发生率高

    > 诊断困难

    > 临床表现有与免疫正常人群的不同之处

    系统性真菌感染的治疗策略

    * 预防性治疗

    * 早期经验性治疗

    * 早期积极治疗

    * 确诊治疗

    系统性真菌感染的治疗策略

    SFI的预防性治疗(Prophylaxis)

    > 预防性治疗的必要性:

    * 真菌感染缺乏敏感的早期诊断技术。

    * 现有的治疗手段有限,疗效尚不满意,SFI的死亡率非常高。

    * SFI的治疗费用高昂。

    > 预防性治疗的目的:

    * 将SFI的数量尽可能减少到最低程度。

    SFI预防性治疗的适应症

    * 预期可能会发生较长时间中性粒细胞严重减少等宿主因素的患者。

    * 具有发生SFI可能的患者。

    SFI预防性治疗的主要措施

    长期以来,抗真菌药物的开发缓慢,近年来,随着对真菌感染病理生理机制了解的深入,新的治疗药物不断出现。

    抗真菌感染的新药

    三唑类(Triazoles)

    Voriconazole 伏立康唑 Pfizer

    Posaconazole SCH

    Raviconazole BMS

    棘白霉素类( Echinocandins )

    Caspofungin (MK991) 卡泊芬净Cancidas Merck

    US Phase III-IV (licensed)

    Micafungin (FK463) 米卡芬净 Fujisawa藤泽制药

    US late Phase III (rapidly approaching licensure)

    Anidulafungin (LY303,366) Lilly

    US Phase I-II-III (early)

    脂质体制霉菌素 (Nyotran)

    US Phase III

    常用抗真菌药--作用模式

    科赛斯-作用机制(1)

    > β(1,3)-D-葡聚糖对于许多真菌 ......

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