临床思维是诊断的灵魂

    曾 昭 耆

    作者单位: 100730 卫生部北京医院

    怎样才能提高对疾病的诊断水平, 人们可以有不

    同见解。有人着重考虑先进的仪器设备, 也有人特别

    强调医生自己的知识技能。当然, 这只是认识上侧重

    点的不同, 并无排他性。因为, 正确的诊断往往是各

    方面共同努力的成果。医技科室人员通过以高新技术

    为基础的仪器, 使以往单纯通过分析思考得出的临床

    诊断, 因为有了客观的数据图像而可靠性提高, 并便

    于量化和比较。但是, 尽管有日臻完善的诊断技术用

    于临床, 但40 年来的临床误诊率并无降低[ 1 ]

    , 甚至有

    作者综合分析误诊, 假阳性和假阴性诊断, 错误率约

    为 40%～ 60% , 与 20 世纪初其他作者的报道结果相

    近似[ 2 ]。

    病史和查体迄今依然是达到正确诊断的基础,60%～ 70%的病例可靠它得出正确诊断。

    如果医生不真正了解某种仪器的原理, 不结合临

    床实际情况来分析其意义和价值, 反而因为有了各种

    先进仪器而不再重视收集病史, 不再认真查体, 并根

    据这些第一手资料认真分析思考, 做出自己的判断, 甚

    至会对先进仪器盲目信任, 而对自己掌握的资料产生

    怀疑, 这就可能抵消了先进仪器可能带来的优势。

    从本刊各期《疑难少见病例诊断》专栏中的一些

    病例即可发现, 临床医生如果不进行深入思考, 即使

    手头已有很多特殊检查提供的资料, 也不一定能解决

    实际问题。而最终得到正确诊断的主要原因都是进行

    正确临床思维的结果。

    有的年轻医生把临床思维看得过份玄妙和高深,这是一种错误的理解。临床思维决不是脱离实际的冥

    思苦想, 它的正确与否, 当然与医生本人具备的知识

    有明显的关系, 但在具体用于一个病例的诊断时, 则

    首先取决于他通过询问病史和查体等方式所得到的信

    息是否确实可靠。从患者那里直接获得的第一手资料,是医生进行临床思维的根据。只有通过反复的临床实

    践, 认真总结自己和别人成功的经验, 吸取失败的教

    训, 才能逐渐建立比较正确的临床思维方式。

    通过对一个病例的具体分析来阐明临床思维过

    程, 在切实掌握第一手资料基础上进行独立的临床讨

    论, 及时纠正思维过程中可能存在的逻辑错误, 充分

    利用各种机会主动而谨慎地表述自己对各种临床现象

    的分析和思考。只有通过这种联系实际病例的长期积

    累锤炼, 才能逐渐掌握正确的临床思维。

    建立科学的临床思维, 要从几个不同层次的基础

    入手:

    1 拓宽自己的知识面

    做一名临床医生, 除医学专业外, 还应主动了解

    更多的知识, 包括一般的自然科学和社会科学知识, 生

    活知识和社会经验等。这些知识粗看上去似乎与诊断

    疾病并没有直接关系, 但它随时可能有助于医生在诊

    断过程中拓宽思路。如曾遇一20 岁未婚女性, 称夏季

    外出旅游受凉后发烧10 余日。查体见肢端有小片状黑

    色坏疸。阴毛均匀一致, 长约5mm , 末端扎手。据称

    因局部瘙痒, 自己用剪刀剪的。内裤上有大量脓性分

    泌物。白细胞数高。

    根据常识判断, 患者自己将阴毛剪至如此长短一

    致而又不伤皮肤, 几乎不可能。而患者否认近期腹部

    手术, 也无其他职业原因, 不存在剃阴毛理由。结合

    阴道脓性分泌物, 虽然患者未婚, 也拟诊产道感染致

    败血症。故同时做血培养和白带培养。数日后患者出

    现双眼全盲及一侧肢体完全性偏瘫。此时, 血及白带

    均培养出同一强致病菌。追询病史, 患者承认1 个月

    前在一私人诊所做过水囊引产。原述病史纯属虚假。

    2 牢固掌握基础医学知识

    医生的解剖、组织、生理、生化等基础医学功底

    是否扎实, 是否能随时结合实际灵活应用, 对分析和

    解释疾病的临床表现, 有非常重要的作用 ......