·综 述·

    [作者单位] 11中国人民解放军第三军医大学大坪医院野战外科研究所麻醉科,重庆 400042 ; 21第三军医大学大坪医院野战外科研究

    所创伤、烧伤、复合伤国家重点实验室战伤基础研究室第六室

    [作者简介] 陈强(1969 - ) ,男,主治医师,硕士,讲师。

    失血性休克复苏的新认识

    陈 强(综述) , 赖西南 , 葛衡江(审校)

    [关键词] 失血性休克; 液体; 复苏

    [中图分类号] R 605197

    [文献标识码] A

    [文章编号] 1002 - 1949(2005) 03 - 0201 - 03

    当各种原因导致有效循环血量减少 ,存在低血容量性表

    现 ,出现明显血流动力学紊乱 ,导致重要脏器灌注不良时 ,就

    需要液体复苏。液体复苏的目的 ,是维持机体血流动力学的

    稳定 ,纠正代谢紊乱 ,恢复组织器官的正常灌注。低血容量

    性表现不仅出现在创伤性、失血性休克 ,还出现在麻醉后、过

    敏性休克等血管床大量扩张导致的相对血容量不足。

    1 传统上对液体复苏的认识

    在休克液体复苏的早期探索阶段 ,所用液体多为葡萄糖

    液 ,晶体液及血液制品(如白蛋白 ,血浆等) ;并认为早期进行

    液体复苏 ,充分扩容 ,在血压不能稳定时运用升压药维持 ,这

    的确挽救了一部分人的生命 ,但随着对复苏认识的不断提

    高 ,人们发现这种观点存在明显不足。

    2 液体复苏的新认识

    211 715 %高渗盐水(HS)和 6 %高渗盐右旋糖酐液(HSD)的

    复苏作用 研究发现 ,7. 5 % HS和 6 %HSD有较好的容量复

    苏效果[1～2 ]。他们认为 ,HSD 可增强扩容作用 ,抑制血小板

    黏附 ,降低血液黏度 ,改善血液流动性 ,抑制中性白细胞黏附

    于内皮细胞上 ,减轻内皮细胞水肿 ,减轻休克后微循环障碍 ,尤其对肺、肾微循环改善明显。

    对于 HSD在复苏中的作用,也有学者提出不同看法。Sta2

    pley等[3]

    在研究中发现:出血未控制条件下反复应用 HSD复

    苏,会限制心血管功能和组织代谢,影响存活率。HSD在战时

    应用亦有一定不足,特别是有活动性出血未得到有效控制时,其原因在于 HSD抑制血小板聚集,影响凝血功能,应用 HSD

    后血压回升,血凝块难以形成,加重出血,甚至已复苏病人又

    因出血而致死[4]。输入 HSD后血浆钠浓度升高,同时伴有血

    浆氯浓度升高,而氯升高可能与pH下降和碱缺失加重有关,因此认为对已存在高钠高氯血症的伤员应用 HSD尚有顾虑。

    2. 2 限制性液体复苏观念的提出 Lacas 等[5 ]

    把休克分三

    期:第一期 ,活动性出血期。指受伤到完全止血的阶段;第二

    期 ,强制性血管外扣留期。此期全身毛细血管通透性增高 ,大量血管内液进入组织间 ,出现全身水肿 ,此期约历时 1～3

    d。第三期 ,血管再充盈期。大量组织间液回吸收入血管内 ,机体机能逐渐恢复。基于对休克机制的再认识 ,最近几年提

    出了休克的限制性液体复苏(或延迟复苏)概念。这种观点

    认为 ,在未被有效控制出血的休克伤员 ,不主张快速给予大

    量液体进行复苏 ,而在彻底止血前给予少量平衡盐液维持机

    体基本需要 ,在手术彻底止血后再行大量补液复苏。通常情

    况下 ,伤员血红蛋白大于80 g/ L ,即可认为不用输血 ,只需输

    入晶体液 ,就可达到复苏效果;在活动性出血彻底纠正后 ,据

    血流动力学变化适时地使用胶体 ,胶体的使用首选大分子

    量 ,这不仅有利于复苏时血容量的维持 ,而且为休克第三期

    治疗提供有利条件。因为休克第一、二期 ,血管通透性增高 ,小分子胶体容易通过而存留于组织间隙 ,在第三期血管通透

    性恢复后 ,这些胶体分子不易回吸收 ,从而影响组织愈合。

    限制性液体复苏的目的是希望找一个复苏的平衡点 ,通

    过液体复苏适当地恢复组织器官的血流灌注 ,又不至于过多

    地扰乱机体的代偿机制和内环境。过早的大量输液 ,并不能

    提高患者的存活率 ,反而增加死亡率和并发症的发生。

    Smail等[6 ]

    采用大鼠腰静脉损伤制作出血未控制性休克

    模型研究发现 ,维持MAP 40 mmHg持续45 min ,60 min时分别

    输入0、 10、 30 mL 复苏液体 ,结果输液10 mL 和 30 mL 的动物

    心排血量和MAP都高于不输液组动物;输液量由10 mL 增加

    至30 mL ,血流动力学参数和局部灌注无明显改善。Soucy

    等[7 ]

    应用大鼠切尾出血的模型对输液的量和速度进行了综

    合研究 ,结果中量快速(17. 8 mL· kg- 1

    · min - 1)组3 h存活率最

    高 ,大量慢速组和不输液组最低 ,他们认为 ,中量快速组可改

    善预后。Stern等[8 ]

    用猪动脉切开制作出血未控制性休克模

    型 ,比较了快速补液和慢速补液复苏的效果 ,实验表明 ,慢速

    输入组比快速输入组明显地降低了死亡率和再出血量。

    Cabrales等[9 ]

    将最近失血性休克液体复苏的研究结果总

    结后认为 ,通过保守和缓慢的复苏方法 ,能够提高血流动力

    学指标 ,达到满意的组织灌注 ,从而避免快速补液复苏的不

    良影响。

    Trejo 等[10]

    研究发现,限制性液体复苏只适合于有活动性

    出血的失血性休克病人,多见于有躯体贯通伤的年轻人。York

    及Novak等[11～12]

    认为,限制性液体复苏不适合于钝性损伤、脑

    损伤病人及老年病人等。在 Haizlip 等[13]

    的中度失血性休克

    的大鼠模型中,限制性液体复苏组、未复苏组和快速大量液体

    复苏组的存活大鼠,在7 d后的血清胆红素、谷丙转氨酶、尿素

    氮、肌酐等水平测定及各脏器病理检查中无任何统计学差异;

    Dutton等[14]

    认为,活动性出血时维持正常收缩压和维持较低

    的血压对院内的死亡率无明显影响。

    虽然目前对未控制休克的液体复苏 ,是采用充分复苏还

    是限制性液体复苏还存在一定争议 ,但限制性液体复苏为战

    伤休克的治疗指出了一个在理论上可行的 ,在实践上充满希

    望的研究方向。另外 ,限制性液体复苏治疗的研究发现:缓

    慢液体复苏可使细胞介导的免疫抑制快速恢复 ,而快速液体

    复苏将产生持续的免疫抑制[15 ]

    ,但由于缺乏前瞻性临床研

    究 ,因而限制性液体复苏对免疫功能的影响还有许多需要解

    答的问题。

    · 102 · 中国急救医学2005年3月第25卷第3期

    ? 1994-2006 China Academic Journal Electronic Publishing House. All rights reserved. http://www.cnki.net213 复苏终点的再认识 传统上以血压、中心静脉压、心排

    血量等血流动力学指标正常以及心率、尿量的恢复作为灌流

    充分的参数和复苏终点 ,这些指标在实际救治中发挥着重要

    作用 ,因而在研究液体复苏效果中有重要意义。但随着研究

    的深入 ,发现部分病人上述指标恢复正常以后 ,最终复苏效

    果仍不理想 ,于是人们对复苏终点进行了探索[16 ]。

    21311 乳酸(BL)水平 应用血清乳酸水平可以反映组织氧

    供和氧需求平衡情况 ,其基本情况可以较准确地反映组织低

    灌注和休克的严重程度 ......