慢性咳嗽鉴别诊断的临床思维.PDF
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参见附件(21kb)。
·专题笔谈·
慢性咳嗽鉴别诊断的临床思维
邓星奇1
蔡映云2
1 复旦大学附属上海市第五人民医院呼吸科(上海 200240) ;2 复旦大学附属中山医院呼吸病研究所
咳嗽作为一种重要的防御机制 ,能清除呼吸道
的分泌物 ,排出吸入的致病物及异物。从生理功能
角度看 ,咳嗽是有益的。因此 ,抑制咳嗽反射可能是
有害甚至是致命的。但当咳嗽频繁时 ,便成为一种
症状 ,影响患者的呼吸、睡眠和日常工作。慢性咳嗽
是呼吸系统疾病中最常见的主诉之一 ,是指咳嗽症
状持续3周以上者。下面从思维基础和思维要点两
个方面阐述其鉴别诊断的要点。
一、思维基础
11咳嗽的发生机制:分布在耳、鼻、咽、喉、气
管、支气管、胸膜或肺的感受器受刺激后 ,通过舌咽、迷走神经传入咳嗽中枢 ,然后发出冲动通过喉返神
经、膈神经和脊神经传出 ,作用于呼气肌、膈肌和气
管平滑肌 ,先深吸气 ,然后在关闭声门的情况下呼气
肌收缩 ,使肺泡内压逐渐升高 ,突然声门开放 ,高速
气流由声门冲出即产生咳嗽。引起咳嗽反射的刺激
有炎症、淤血、理化因素或肿瘤等[1 ]。
21引起慢性咳嗽的常见病因及临床表现:许多
疾病均可引起慢性咳嗽 ,不同疾病的临床表现有所
不同 ,应熟悉其特征 ,如患者感觉有东西滴入喉咙 ,需要清嗓子 ,喉痒 ,鼻充血和流涕等症状须考虑鼻后
滴流综合征(PNDS)的可能。伴有气道高反应的慢
性咳嗽患者 ,平喘治疗后症状能缓解 ,要考虑咳嗽变
异型哮喘。咳嗽伴有烧心、食管或胸骨后不适、胸痛
等症状要考虑食管反流性疾病。慢性咳嗽、咳痰每
年超过 3 个月 ,持续 2 年以上者要考虑慢性支气管
炎。反复咳嗽、咳大量脓痰 ,或伴咯血者须考虑支气
管扩张症[2 ]。
31咳嗽特点[3 ,4 ]
(1)起病急缓和病程长短:急性咳嗽病程短到几
天 ,长则几周 ,多见于感冒、急性咽炎、急性支气管
炎、肺炎、气胸和胸膜炎等;缓慢起病病程较长 ,可达
数月、数年 ,多见于慢性咽炎、慢性支气管炎、肺结
核、肺癌、支气管扩张、肺间质性疾病等。
(2)咳嗽发生的时间:晨起咳嗽见于慢性支气管
炎和支气管扩张;夜间咳嗽见于左心功能不全和支
气管哮喘;进食时咳嗽见于食管气管瘘;体位改变引
起咳嗽见于支气管扩张、脓胸并支气管胸膜瘘、纵隔
肿瘤和大量胸腔积液等。
(3)咳嗽的性质:短促的轻咳见于干性胸膜炎、胸膜创伤或胸部手术后;犬吠样咳嗽多见于喉头痉
挛;低声嘶哑咳嗽 ,多见于声带肿胀、声带麻痹;金属
音的咳嗽多见于支气管肺癌、淋巴结肿大或食管癌
压迫支气管;咳嗽无力见于全身衰竭、呼吸肌无力和
胸腹部手术麻醉过程中;百日咳可有阵发性痉挛咳
嗽伴鸟啼样吸气声。
(4)痰量多少:引起干咳的疾病有咽炎、喉炎、早
期肺结核、尘肺、肺癌和胸膜炎等;咳少量痰的有早
期急性支气管炎、肺炎、肺结核等;咳痰较多的有支
气管扩张、肺脓肿、脓胸并发支气管胸膜瘘和部分肺
泡细胞癌等。
(5)痰的颜色和性质:白黏痰见于支气管炎;脓
痰见于肺脓肿、支气管扩张和脓胸合并支气管胸膜
瘘;铁锈色痰见于大叶性肺炎;巧克力样痰见于阿米
巴肺脓肿;绿色痰见于肺部铜绿假单胞菌(绿脓杆
菌)感染;血痰见于肺癌、肺结核和肺梗死;烂桃样或
果酱样痰见于肺吸虫病;灰色或黑色痰见于尘肺。
41伴随症状和体征
(1)伴随症状:高热见于肺脓肿等 ,低热见于肺
结核等。胸痛见于胸膜炎、胸膜肿瘤或肺炎和肺癌
累及胸膜等。大量咯血见于支气管扩张、肺脓肿、肺
结核空洞等;少量咯血或血痰见于支气管内膜结核、支气管结石、肺癌等。呼吸困难见于慢性支气管炎、肺气肿、弥漫性肺间质纤维化等。
(2)伴随体征:消瘦、营养不良见于肺结核和肺
癌等;气急见于慢性支气管炎、肺气肿和肺间质纤维
化。咽、喉充血见于咽喉炎。上腔静脉阻塞征见于
肺癌纵隔淋巴结肿大。锁骨上淋巴结肿大可能是转
移性肿瘤或淋巴结核。肺脏检查可发现肺实变、肺
不张、气胸或胸腔积液体征。弥漫性干湿 音见于
慢性支气管炎。局限性肺上部湿性 音 ,提示肺结
核 ,局限性下肺野持续存在中等量湿性 音 ,提示支
· 243 · 中国呼吸与危重监护杂志2004年11月第3卷第6期 Chin J Respir Crit Care Med ,November 2004 ,Vol13 ,No16
? 1995-2005 Tsinghua Tongfang Optical Disc Co., Ltd. All rights reserved.气管扩张;局限性喘鸣音 ,提示肺癌可能。两肺哮鸣
音 ,提示支气管哮喘或喘息型支气管炎。心脏检查
发现心脏扩大、奔马律 ,提示心力衰竭。杵状指见于
支气管扩张、慢性肺脓肿和肺癌等。
51相关病史
(1)年龄和性别:幼年或年轻发病 ,考虑肺结核、支气管扩张和哮喘等 ......
慢性咳嗽鉴别诊断的临床思维
邓星奇1
蔡映云2
1 复旦大学附属上海市第五人民医院呼吸科(上海 200240) ;2 复旦大学附属中山医院呼吸病研究所
咳嗽作为一种重要的防御机制 ,能清除呼吸道
的分泌物 ,排出吸入的致病物及异物。从生理功能
角度看 ,咳嗽是有益的。因此 ,抑制咳嗽反射可能是
有害甚至是致命的。但当咳嗽频繁时 ,便成为一种
症状 ,影响患者的呼吸、睡眠和日常工作。慢性咳嗽
是呼吸系统疾病中最常见的主诉之一 ,是指咳嗽症
状持续3周以上者。下面从思维基础和思维要点两
个方面阐述其鉴别诊断的要点。
一、思维基础
11咳嗽的发生机制:分布在耳、鼻、咽、喉、气
管、支气管、胸膜或肺的感受器受刺激后 ,通过舌咽、迷走神经传入咳嗽中枢 ,然后发出冲动通过喉返神
经、膈神经和脊神经传出 ,作用于呼气肌、膈肌和气
管平滑肌 ,先深吸气 ,然后在关闭声门的情况下呼气
肌收缩 ,使肺泡内压逐渐升高 ,突然声门开放 ,高速
气流由声门冲出即产生咳嗽。引起咳嗽反射的刺激
有炎症、淤血、理化因素或肿瘤等[1 ]。
21引起慢性咳嗽的常见病因及临床表现:许多
疾病均可引起慢性咳嗽 ,不同疾病的临床表现有所
不同 ,应熟悉其特征 ,如患者感觉有东西滴入喉咙 ,需要清嗓子 ,喉痒 ,鼻充血和流涕等症状须考虑鼻后
滴流综合征(PNDS)的可能。伴有气道高反应的慢
性咳嗽患者 ,平喘治疗后症状能缓解 ,要考虑咳嗽变
异型哮喘。咳嗽伴有烧心、食管或胸骨后不适、胸痛
等症状要考虑食管反流性疾病。慢性咳嗽、咳痰每
年超过 3 个月 ,持续 2 年以上者要考虑慢性支气管
炎。反复咳嗽、咳大量脓痰 ,或伴咯血者须考虑支气
管扩张症[2 ]。
31咳嗽特点[3 ,4 ]
(1)起病急缓和病程长短:急性咳嗽病程短到几
天 ,长则几周 ,多见于感冒、急性咽炎、急性支气管
炎、肺炎、气胸和胸膜炎等;缓慢起病病程较长 ,可达
数月、数年 ,多见于慢性咽炎、慢性支气管炎、肺结
核、肺癌、支气管扩张、肺间质性疾病等。
(2)咳嗽发生的时间:晨起咳嗽见于慢性支气管
炎和支气管扩张;夜间咳嗽见于左心功能不全和支
气管哮喘;进食时咳嗽见于食管气管瘘;体位改变引
起咳嗽见于支气管扩张、脓胸并支气管胸膜瘘、纵隔
肿瘤和大量胸腔积液等。
(3)咳嗽的性质:短促的轻咳见于干性胸膜炎、胸膜创伤或胸部手术后;犬吠样咳嗽多见于喉头痉
挛;低声嘶哑咳嗽 ,多见于声带肿胀、声带麻痹;金属
音的咳嗽多见于支气管肺癌、淋巴结肿大或食管癌
压迫支气管;咳嗽无力见于全身衰竭、呼吸肌无力和
胸腹部手术麻醉过程中;百日咳可有阵发性痉挛咳
嗽伴鸟啼样吸气声。
(4)痰量多少:引起干咳的疾病有咽炎、喉炎、早
期肺结核、尘肺、肺癌和胸膜炎等;咳少量痰的有早
期急性支气管炎、肺炎、肺结核等;咳痰较多的有支
气管扩张、肺脓肿、脓胸并发支气管胸膜瘘和部分肺
泡细胞癌等。
(5)痰的颜色和性质:白黏痰见于支气管炎;脓
痰见于肺脓肿、支气管扩张和脓胸合并支气管胸膜
瘘;铁锈色痰见于大叶性肺炎;巧克力样痰见于阿米
巴肺脓肿;绿色痰见于肺部铜绿假单胞菌(绿脓杆
菌)感染;血痰见于肺癌、肺结核和肺梗死;烂桃样或
果酱样痰见于肺吸虫病;灰色或黑色痰见于尘肺。
41伴随症状和体征
(1)伴随症状:高热见于肺脓肿等 ,低热见于肺
结核等。胸痛见于胸膜炎、胸膜肿瘤或肺炎和肺癌
累及胸膜等。大量咯血见于支气管扩张、肺脓肿、肺
结核空洞等;少量咯血或血痰见于支气管内膜结核、支气管结石、肺癌等。呼吸困难见于慢性支气管炎、肺气肿、弥漫性肺间质纤维化等。
(2)伴随体征:消瘦、营养不良见于肺结核和肺
癌等;气急见于慢性支气管炎、肺气肿和肺间质纤维
化。咽、喉充血见于咽喉炎。上腔静脉阻塞征见于
肺癌纵隔淋巴结肿大。锁骨上淋巴结肿大可能是转
移性肿瘤或淋巴结核。肺脏检查可发现肺实变、肺
不张、气胸或胸腔积液体征。弥漫性干湿 音见于
慢性支气管炎。局限性肺上部湿性 音 ,提示肺结
核 ,局限性下肺野持续存在中等量湿性 音 ,提示支
· 243 · 中国呼吸与危重监护杂志2004年11月第3卷第6期 Chin J Respir Crit Care Med ,November 2004 ,Vol13 ,No16
? 1995-2005 Tsinghua Tongfang Optical Disc Co., Ltd. All rights reserved.气管扩张;局限性喘鸣音 ,提示肺癌可能。两肺哮鸣
音 ,提示支气管哮喘或喘息型支气管炎。心脏检查
发现心脏扩大、奔马律 ,提示心力衰竭。杵状指见于
支气管扩张、慢性肺脓肿和肺癌等。
51相关病史
(1)年龄和性别:幼年或年轻发病 ,考虑肺结核、支气管扩张和哮喘等 ......
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