患者的利益高于一切

    解放军总医院第一附属医院骨二科 吴克俭

    做为一名骨科医生，特别是显微外科医生，除了精湛的手术技术外，还要有一棵火热的心，时刻把患

    者的痛苦牵挂在心，自大学毕业后，绝大部分时间从事创伤骨科中的显微外科工作，主要就是创伤患者的

    修复与重建，说的通俗一些就是“修修补补工作” ，大部分时间是工作在夜里，手术时间长，一般最短在 5

    个小时左右，最长连续手术 27 个小时，因为这些患者都是断手、断脚、以及重要组织损伤、外露，要求

    医生在短时间内予以“再植或修复” ，因为离体的器官、组织不能长时间缺血(常温下 5～7 小时) 。这就

    要求医生当机立断做出判断，是否能够再植和修复，最大限度的为伤员保存肢体恢复功能，同时还要有良

    好的身体素质，能够耐受长时间的手术操作，准确无误的完成手术。我国在世界上显微外科开展的比较早，比较好，可以说这方面我们国家走在了世界的前列，这和先驱们的艰苦努力是分不开的，但是，近些年来，一部分年轻医生怕苦、怕累不愿从事这项职业，使得大量的伤病员得不到救治，或是伤员层层的转院延误

    了救治时机，令人惋惜。作为一名从毕业就开时从事这项职业的医师，把自己的的一些临床体会写出来，有成功的经验也有失败的教训，提供给愿意从事此项工作的医生一点借鉴。

    (一)不拘泥于传统大胆探索手指再植术式

    断指再植的手术顺序基本上是：首先做离断指的清创，接下来的手术顺序是固定骨骼→缝合伸肌腱、屈肌腱吻合→指背静脉吻合→指背皮肤缝合→指动脉吻合、指神经吻合→手指掌侧皮肤缝合→包扎固定。

    对于拇指之外的 4 个手指按此顺序是比较合理的，因为，手从背侧向掌侧翻转比较容易，也比较利于手术

    的操作，而拇指无论如何翻转都不会向其他四指一样帖服于手术台面，尤其是缝合了静脉和手指背侧的皮

    肤后再吻合指动脉操作难度极大，这就是拇指断指难以再植的原因之一，能否，反其道而行之？经实际操

    作果然可行，将传统的手术操作顺序改为：先缝合手指掌侧的皮肤→屈指肌腱→吻合指动脉、指神经→固

    定骨骼→缝合指伸肌腱→吻合手指背侧静脉→缝合手指背侧皮肤。经过改进的手术顺序使手术的操作难度

    大大降低，由于拇指与其余四指不在同一平面，按原来的手术顺序操作使得拇指靠近其余四指的一个动脉

    (拇指尺侧指动脉)位于手术视野的最深部位，此时其他的组织结构都已修复完毕都成为此血管手术操作

    的障碍，由于难以操作一部分患者实际上手术仅修复了比较好修复的一侧指动脉(桡侧指动脉) ，只修复

    一根动脉比修复两侧的指动脉的拇指成功率要低一些。而新的手术顺序在手术操作时，仅是先缝合了手指

    掌侧的皮肤和肌腱骨未固定，使得手指的两根动脉均有良好的手术操作视野，因此，手术的操作难度降低，血管的吻合数增加，再植的拇指成功率提高，医生的工作强度减少。从这个手术的操作顺序可以看出，任

    何的传统经典的手术操作都会或多或少的存在一些问题，在手术的过程中，要善于发现，反复的琢磨就有

    可能找到解决问题的好方法。

    图 1 拇指离断伤，采用逆性再植法再植可以简化手术操作的步骤

    A、离断拇指背面 B、离断拇指侧面

    A B

    (二)对困难的手指不应轻易的放弃

    在一天的正常手术中，一个值班医生那着一节手指让我看，我一看大吃一惊，一节兰兰离断的拇指末

    节呈现在面前，我当时沉下脸对值班医生讲： “不知道离断的手指该如何保存吗？”怎能将离断的手指保

    存在龙胆紫内？值班医生对我讲他见到时就是这个样，一问才知该患者就是生产龙胆紫的工人，断指已在

    龙胆紫溶液内浸泡了 4个多小时，工厂的工人师傅知道龙胆紫具有防腐消毒作用。此时的手指已有明显的

    脱水。众所周知，断指是不能保存在任何的溶液当中，包括生理盐水，何况是具有脱水作用的高浓度龙胆

    紫？考虑到是一节拇指，拇指的缺失对患者来讲就是功能丧失。怀着同情的心情，决定试一试。首先想到

    的是如何清除掉断指表面的龙胆紫，由于多年不用此药，就是用也不知道如何清除？还是工厂的师傅告诉

    我可以用酒精来清除，酒精同样是有刺激作用的溶液，但是不清除根本不可能看清断指的本来面目，先拿

    来酒精小心翼翼的以棉扦擦拭手指皮肤表面的龙胆紫，不是想的那样容易，由于浸泡的时间较久清除的根

    本不干净，只有手术台上显微镜下清除吧，手术显微镜下见到的是一片兰兰的世界，全是深兰色，根本看

    不清血管和神经与周围组织的界限，稍不注意就有可能伤及到血管与神经，只有靠对手指的解剖位置来判

    断那是血管、那是神经。经过细心的解剖，分离出了神经与血管，为再植做好了必要的准备，但接下来的

    血管吻合又遇到了想不到的困难，一般断指再植所用的缝合线是 9-0 与 11-0，比头发丝要细的多，不仅缝

    合线纤细而且所用缝线是黑颜色的，本来显微镜下的手术野已是兰兰的一片，要用黑色的缝线吻合染成兰

    色的血管，颜色对比起来相当的困难，只有提高手术野的光照才有可能根据不同的光照角度区别那是缝线

    那是血管，每缝一针都似如履薄冰，当吻合完最后一根血管的时候，并没有因为手术的结束而喜悦，还不

    知手指通血后能否正常成活，此时的手指已经缺血近 14 个小时，伴随着紧张的心情离断的手指开始通血，干瘪的手指开始饱满而有弹性，离断手指的皮肤边缘开始渗血，这就予示着吻合的血管通畅，但能不能一

    直通畅下去？手术后如何观察末梢的血循环？正常的手指再植可以观察指甲的血循环，但此时的手指已经

    完全染兰，常规的观察方法已难以奏效，正当为此一筹莫展的时候，手术时的护士提议到： “染指甲时都

    要把以前的指甲油洗掉或者用指甲锉修掉， ”一句话提醒了大家，何不用手术刀将染兰的指甲刮除哪？手

    术刀终于将指甲刮出一处可供观察的区域。一天过去了，三天过去了。五天过去了，终于安全的度过了血

    管危象期，按时拆线，患者痊愈出院。从这个手术中，我们可以看出医生的责任心和同情心是多么的重要，当时要是不予再植， ，不会有人指责你，都会认为是由于断指保存不当而失去再植的机会，但是患者就失

    去了一节重要的手指，就会丧失许多的功能，作为医生失去了一次难得的特殊病例实践机会。

    A B

    图 2 再植后的拇指成活良好 A、再植后的掌侧面 B、再植后的拇指背面

    (三)减少手术重复步骤 ......