[文章编号] 1002 - 0179 (2002) 03 - 0438 - 03

    亚临床肝性脑病研究进展

    于云芝

    (四川省人民医院内科, 四川成都 610072)

    [中图分类号] R74719 [文献标识码] D

    亚临床肝性脑病 (Subclinical Hepatic En2

    cephalopathy , SHE) 是指某些肝硬化患者, 其

    临床表现、常规精神和神经功能检查正常,且大多数患者代偿良好, 甚至可以照常工

    作, 但心理智能测验和神经的生理检查表现

    异常。1970年 Zeegen 等〔 1〕 首次提出亚临床肝

    性脑病的概念, 从那以后许多研究证明肝硬

    化患者有 SHE存在。但是其流行病学特征、诊断标准、临床意义、疾病的预后以及治疗

    效果都不十分清楚。本文对这方面的文献作

    一综述。

    1 流行病学

    SHE患者无任何临床症状, 自我感觉基

    本正常, 被认为处于肝硬化代偿期而不须限

    食蛋白和治疗。但对他们进行心理智能测验

    和神经生理检测, 则可发现存在 SHE。Gitlin

    等〔 2〕 人报道美国约有150～200 万人可诊断为

    SHE , 并且绝大多数未被诊断, 亦未进行治

    疗。国外报道在无症状的肝硬化患者中 SHE

    的发生率为 30 %～84 %〔 3～7〕。既往有肝性脑

    病或已进行门体分流手术者更易发生。各地

    发病率报道结果变化较大的原因是不同的研

    究采用不同的诊断标准、检测方法以及选择

    不同肝硬化患者 (年龄、种族、肝硬化的原

    发病因) 。由于这些患者操作能力下降和对

    应激不敏感, 易发生事故、车祸等各种隐

    患, 给社会和患者本人造成巨大损失。我国

    是肝炎发病率最高的国家之一, 病毒性肝炎

    广泛流行, 长期大量饮酒者并不少见, 致使

    肝硬化已成为我国的常见病和主要死亡原因

    之一。但我国对SHE的研究报道还不多, 国

    内小样本研究报道 SHE发生率为 65 %〔 8～10〕。

    目前尚无大宗流行病学资料及精确的诊断标

    准。

    2 临床表现

    211 对日常生活的影响 SHE患者意识无障

    碍,其临床表现亦很不明显,其临床的特点是

    心理行为的改变,知觉运动和视觉空间能力

    的障碍,但语言能力不受影响。这些障碍可能

    影响患者的日常操作工作如驾车、做机械手

    工作等。 Kardel

    〔 11〕 的研究表明,SHE对体力劳

    动者心理和行为的影响大于脑力劳动者。此

    外,Schomerns

    〔 12〕 等人推测 SHE患者的心理缺

    陷可能对开车有影响。他们对40例肝硬化患者

    进行常规考核驾驶员的操作心理测验,结果

    发现60 %的患者不适宜驾车,另外25 %驾车能

    力值得怀疑。这组患者的 ECG均有轻度的异

    常,其研究结果表明:90 %肝硬化患者不适宜

    驾车,但其报道中未描述测验方法。对于此结

    论亦有不同的意见,Oneill

    〔 13〕 则报道心理测验

    与驾驶能力相关性较小,而用“日常生活能力

    值”更适合评价驾驶能力。 Srivastava

    〔 14〕 等对15

    例肝硬化患者进行实际驾驶能力考核,这组

    患者采用5种心理智能测验其中9例诊断为

    SHE ,驾驶能力则通过模拟器和实际驾车测验

    考核两种方法进行综合评测,结果显示:这组

    患者的驾车能力并不比对照组健康人差。此

    外,SHE对患者的日常生活影响亦有研究报

    道,Tarter

    〔 15〕 等人曾用疾病影响量表(SIP)对肝

    硬化患者进行评定,发现患者的睡眠、休息、运动和娱乐等方面受影响程度比对照组克隆

    氏病更严重。 Groeneweg〔 16〕 等对48例 SHE患者

    的研究发现12项 SIP记分明显低于无 SHE的

    肝硬化患者。

    212 自然病程 尽管从理论上讲, SHE将发

    展到有明显临床症状的肝性脑病, 但长期随

    访研究的报道较少。在一项非控制的研究

    中〔 3〕, 9例诊断为SHE的肝硬化患者中, 有3

    例在一年中发现肝性脑病。但这 9 例患者此

    前均作过门体静脉分流术, 该手术本身就可

    能诱发肝性脑病。Yen等〔 17〕 对44例失代偿性

    肝硬化患者进行36个月随访, 其中50 %患者

    发生肝性脑病。值得注意的是其中 NCT— A

    和SSEP检测异常的患者发生肝性脑病的比例

    较高 ( 72 %) , 检测无异常的则为 21 % ,SSEP的特异性优于 NCT— A , 发生肝性脑病

    的患者在随访前 95 %SSEP 异常, 而 NCT— A

    异常者只有 68 %。Ieneke

    〔 18〕 对 116 例无肝性

    脑病症状的肝硬化患者进行长达29个月的随

    访, 其中25例为 SHE。结果显示: SHE患者

    更不易出现肝性脑病和上消化道出血。然而

    SHE患者的生存率却与非 SHE患者相似, 这

    些患者的生存率与 Child - Pugh 分级明显相

    关。

    3 检测方法及诊断价值

    过去30年已有64种不同的诊断方法和8

    种综合检查报道〔 4〕。这些方法大致分为两大

    类, 即心理智能测验和电生理检查。此外影

    像学检查对SHE的诊断也有帮助。

    311 心理智能测验 Zeegen〔 1〕 等首先发现肝

    硬化患者在出现明显的神经症状前已出现智

    能的改变, 对34例门体静脉分流术后无肝性

    脑病症状的肝硬化患者进行心理智能测验,结果有 13 例 (38 %) 患者的评分异常。此

    后, 多种测验方法被用于检查 SHE 〔 3～7〕。这

    些研究采用的方法从1种到24 种, 平均每项

    研究采用10种。这些研究结果显示: SHE患

    者的智力受损而语言能力无变化。同时证明

    床旁意识状态的检查对诊断 SHE 不敏感。

    SHE对白领工人日常生活的影响比蓝领工人

    小。在这些心理智能测验中, 4 种方法对

    SHE诊断最有价值。即数字符号试验 (Digit

    Symbol Test , DST) , 数字连接试验 (Number

    Connection Test , NCT) , 搭积木试验 (Block

    Design Test , BIDes) 和对声音反应时间试验

    (RT) 。NCT— A 应用最广泛, 该方法简单易

    行, 但对记分的结果较难解释。肝硬化患者

    中有7 %～33 %的测试出现异常记分, 其中

    Child - Pugh 分级为 B 和 C 级的肝硬化患者

    (10 %) 的测验结果异常比 A 级患者 (5 %)

    高〔 5 ,6〕。已经证明: 心理智能测验受年龄因

    素影响较大, 因此需要对年龄进行标准化校

    正, 才能避免假阳性〔 7 ,19〕 。但现公布的较正

    年龄有不同的标准 (多种版本和不同的 Cut

    off 值) , 因此 NCT— A 的结果 仍 较 难 解

    释〔 3 ,5〕。NCT— B被认为是检测 SHE最敏感的

    方法, 然而其特异性较低。原因是不同种族

    NCT— B检测结果变异较大, 而且年龄因素

    影响更大〔 3 ,5〕。如83 例门诊肝硬化病人的测

    试结果显示: 其中19个外籍病人由于对罗马

    字目不熟悉而不能完成 NCT— B 测验, 其余

    76例的人中, 18 %测验计分异常, 说荷兰语

    外籍病人的异常计分 ( 30 %) 比本地病人

    (11 %) 高3倍 ......