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    成人缺血性卒中早期治疗指南 2007

    (精简翻译版)

    翻译：reflexhammer

    www.rhammer.cn

    译者说明：美国心脏病学会/美国卒中学会于2007年4月更新了2003和2005年的急性卒中治疗指

    南。新指南体现了2003年以来的新进展。本版指南的主要建议总结如下：急性卒中患者接受紧急

    医疗服务(EMS)的比例低至29%。因为紧急医疗服务能提供最及时的治疗, 所有发生急性卒中的

    患者应启用这一服务,如拨打911电话 (美国)。初步评价中最重要的一点,是患者的症状出现时

    间。有急性卒中症状的患者,应接受血糖、凝血时间、全血细胞计数(含血小板计数)、12导联

    心电图和血清心肌酶检查。但是,如果没有迹象提示肺部或心脏疾病，胸片可以取消。患者到达

    急诊科后应当在60分钟内完成评价。CT仍是评估急性卒中最常用的影像学方法。除出血外，没有

    哪一种CT发现足以特异性排除rtPA治疗。也可以用MRI评估急性脑卒中。患者升高的血压可能在

    卒中后最初24小时内自发下降。rtPA治疗候选者的收缩压至少应当降低到185mmHg，其舒张压至

    少应降低到110mmHg。专家共识认为，如果患者血压持续升高，收缩压高于220mmHg或舒张压高于

    120mmHg，应当接受降压治疗。血糖浓度>140-185mg/dL (>7.8-10.3mmol/L)的卒中患者,应立即考虑胰岛素治疗。除非发生空气栓塞，高压氧不应用来治疗急性卒中患者。rtPA是急性卒

    中溶栓治疗的首选。 不推荐链激酶治疗,瑞替普酶,尿激酶和其他血栓溶解剂不应在临床试验之外

    使用。大脑中动脉闭塞的患者，能在症状出现6小时内获得治疗的，可使用动脉内溶栓。不建议

    用紧急抗凝替代静脉溶栓。中度或重度卒中的患者应当避免紧急抗凝，因为增加颅内出血风险。

    阿司匹林治疗剂量为325毫克,可在卒中发病后24至48小时内开始使用。基于目前的证据,作者建

    议不要在卒中后常规使用氯吡格雷。住院期间,卒中患者应该接受一次吞咽评价，用肝素或低分

    子量肝素预防深静脉血栓形成。 本文摘译自Stroke.2007;38:1655-1711， 翻译了所有表格和结论、建议。时间仓促，错误之处在所难免。英语好的人士建议看原文。对本版指南有任何疑问，欢迎

    到 www.rhammer.cn 讨论。

    I. 院前治疗和现场处理...1657

    表 1. AHA 建议中采用的证据分类和水平

    分类

    Ⅰ类 有证据表明和/或普遍认同支持该措施或治疗有用、有效

    Ⅱ类 关于该措施或治疗的有用性/有效性存在着证据冲突和/或意见分歧

    Ⅱa 类 大多数证据或意见支持该措施或治疗

    Ⅱb 类 有用性/有效性未能得到证据或意见的充分证实

    Ⅲ类

    有证据表明和/或普遍认同认为该措施或治疗无用/无效，而且某些情况下甚至

    可能有害 2

    证据水平

    A 资料来自于多个随机临床试验

    B 资料来自于单个随机试验或非随机研究

    C 专家共识

    诊断建议的证

    据水平

    A 资料来自于多个采用参考标准进行盲法评价的前瞻性队列研究

    B

    资料来自于一个单独的A级研究或者一个或多个病例-对照研究或者采用参考

    标准未进行盲法评价的的研究

    C 专家共识

    表 2. 卒中生存链

    Detection发现 识别卒中的症状和体征

    Dispatch 派遣 拨打急救电话，EMS 优先派遣

    Delivery 转运 迅速运输，院前通知医院

    Door 到院 即时急诊分诊

    Data 数据 急诊评估，迅速进行实验室和 CT检查

    Decision 决策 诊断和决定适合的治疗

    Drug 用药 给予适当的药物和其他干预措施

    A.

    EMS 评估...1659

    表 3. 疑似卒中患者的 EMS处理指南

    推荐 不推荐

    管理气道、呼吸和循环 给予非低血糖患者含糖液体

    心脏监测 低血压/过度降低血压

    静脉通道 过量静脉输液

    吸氧(当氧饱和度 <92%时)

    评估有无低血糖

    禁食

    预先告知接收急诊室

    快速转运到最近的能治疗急性卒中的恰当场所

    表 4. 病史的主要组成

    症状发生

    近期事件

    卒中

    心肌梗塞

    外伤

    手术

    出血

    伴随疾病

    高血压

    糖尿病 3

    药物使用

    抗凝剂

    胰岛素

    降压药

    表 5. 院前卒中识别方法

    洛杉矶院前卒中筛查

    最后一次知道患者无症状的时间, 日期 _____ 时间

    _____

    筛查标准

    年龄>45 岁 是 不详 否

    无痫性发作或癫痫病史 是 不详 否

    症状持续时间<24 h 是 不详 否

    发病前，患者未卧床或依赖轮椅 是 不详 否

    如果“不详”或“是”

    血糖在 60-400 mg/dL(3.3-22.2mmol/L)之间 是 否

    查体

    微笑呲牙 正常

    右侧面部

    下垂

    左侧面部

    下垂

    握力 正常 右侧力弱 左侧力弱

    不能抓握 不能抓握

    臂力 正常 右侧漂移 左侧漂移

    右侧落下 左侧落下

    根据查体，患者单侧力弱 是 否

    如果选项是“是”或“不详”, 符合卒中标准

    辛辛那提院前卒中量表

    面部下垂

    正常—两侧面部运动对称

    异常—一侧面部运动不如另一侧

    上肢漂移

    正常—两上肢运动一致或无活动

    异常—与另一侧肢体相比,一侧上肢不活动或向下漂移

    言语

    正常—用词正确，发音不含糊

    异常—用词错误，发音含糊或不能讲

    引自Kothari 等, 经Elsevier 许可。 版权1999。

    B. EMS 处理...1660

    C. 空中医疗转运...1660

    D.

    结论和建议...1661

    下列建议是新的。.

    I 类建议...1661 4

    1. 大力支持患者或市民启用911 系统，那样可以加快卒中治疗。(I类，证据水平 B)。

    911调度员派遣时要优先卒中。

    2. 为了增加能在卒中后最初几小时内获得诊治的人数，建议通过教育计划提高公众对于卒

    中的认识。(I 类，证据水平 B)。

    3. 为了增加受治患者的人数，建议设立医师、医院工作人员与救护人员的教育计划(I 类，证据水平 B) 。

    4. 建议救护人员进行的简短评估，列于表3和表5(I 类，证据水平B)。

    5. 鼓励使用卒中识别程序,如洛杉矶或辛辛那提卒中筛查(I类，证据水平B)。

    6. 工作组建议救护人员在现场开始卒中的初始治疗，列于表 3(I类，证据水平 B)。强烈

    鼓励建立可以供救护人员使用的卒中规程。

    7. 患者应被快速转运到指南中所说的能提供急诊卒中治疗的最近的机构以便评估和治疗

    (I类，证据水平B)。有时需要空运。救护人员必须通知即将接诊的急诊室，以便动

    员适当的资源。

    II 类建议...1662

    1. 远程医疗是一种有效的方法,能够为农村地区患者提供专业的卒中治疗(IIa 类，证据水

    平 B)。鼓励对远程医疗的有效性进一步研究和积累经验。

    II. 卒中中心的设计...1662

    A.

    卒中中心认证...1662

    表 6. 卒中的标准化措施: JCAHO 初级卒中中心

    考虑tPA溶栓

    筛查吞咽困难

    预防深静脉血栓

    住院期间查血脂谱

    戒烟

    卒中教育

    考虑康复计划

    48 小时内开始抗栓治疗

    出院时开立抗栓药物

    给予房颤患者抗凝剂

    B.

    结论和建议...1663

    下列建议是新的 ......