根分叉病变
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2008年7月7日
根分叉病变：指牙周炎的病变波及多根牙的根分叉区，可发生于任何类型的牙周炎，以下颌第一磨牙的患病率最高。
根分叉病变随着牙周炎的发展，多根牙的根分叉区域将被累及，形成一类临床上较为特殊的牙周炎伴发病变，我们称之为根分叉病变或根分叉损害。在临床上按根分叉病变分度进行治疗。近10多年来，在该病的基础研究、治疗器械的改进、新材料的开发应用等方面都有较大进展，使根分叉病变的治疗效果、患牙的保留率得以很大提高。
一、刮治及根面平整 刮治及根面平整(scaningandrootplaning，SC/RP)是牙周病治疗的基础，所以也是根分叉病变治疗的基础，各度根分叉病变的治疗都需经完善的SC/RP，但根分叉区域的刮治及根面平整相对较难，效果较差，这和此区域的局部解剖有关。根分叉区域存在窄小的缝隙及根面凹，这些窄小的分叉人口使根面的器械处理，尤其是常规的器械处理变得困难。上、下颌第一恒磨牙根分叉人口宽度小于1.0mm的占81%，小于0.5mm的占58%，而几乎所有新的牙周刮治器的宽都超过0.75mm。有人对中国人的第一恒磨牙根分叉人口处的尺寸进行调查，发现在上颌第一恒磨牙根分叉处颊侧人口宽度小于0.75mm的占79%，近中入口宽度小于0.75mm的占39%，远中人口宽度小于0.75mm的占43%。
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下颌第一恒磨牙根分叉处颊侧人口宽度小于0.75mm的占36%，舌侧人口宽度小于0.75mm的占47%。而新的Gracey刮治器的刃宽为076mm，而且刮治器的直、硬工作头很难适应根面凹的形状，所以要彻底清除根分叉区域的牙石及菌斑，即使在开放性刮治的情况下也几乎是不可能的，但尽量清除牙石及菌斑又是取得临床治愈牙周炎所必需的。在根分叉区域进行刮治及根面子整的器械处理超声及气动洁治器显不了较好的去污效果。为了适应根分叉区域的解剖形态，近年来推出了多种不同形状的超声或气动洁治器工作头，现在普遍认为呈螺旋形或S形、末端有一小圆球的超声洁治器工作头及通用洁治头的气动洁治器用于根分叉区域效果较好。
二、根分叉病变充填 为了消除根分叉区菌斑细菌聚积的死区，有人提出用生物相容性好的材料充填根分叉来治疗。Klingsberg用聚合加强氧化锌丁香油(mM)充填根分叉，取得了临床成功：呈现生理性的龈外形、浅龈沟、探诊无出血等。作者认为IRM可被龈组织生理性接受，可防龋、使菌斑控制简单化，但充填材料上的菌斑居留及周围的牙槽骨是否会进一步丧失仍是潜在的问题。
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三、增加进入根分叉区的径路 (一)牙龈切除术及根向复位瓣术 这两种术式多用于Ⅱ‘根分叉病变，通过牙龈切除术及根向复位瓣术消除根分叉区域的软组织袋，使菌斑易于控制以消除牙周炎症。
(二)牙体成形术 牙体成形术(odontoplasty)通过修整根分叉冠方的牙外形，如消除颊沟，使菌斑易于控制，增加根分叉区人口的宽度，同时也减小了根分叉区损害的水平深度。这种方法常用于I度和Ⅱ度根分叉损害。根分叉区可以有修复物，但其边缘轮廓必须平坦，且修复体边缘尽量位于龈上。牙体成形术后除要提高病人菌斑控制能力外还须注意下列潜在问题：牙敏感症、牙髓损害、根面龋等。
(三)骨成形及骨切除术 根分叉区的牙槽骨吸收可形成骨上袋或骨下袋。骨上袋若有牙槽骨变形(如形成骨架、反波浪形)以及有骨下袋形成则需行翻瓣术并配合骨成形术、骨切除术等手术。其目的：①增加根分叉区的骨斜面，使牙龈可以铺人牙齿的凹面；②去除缺损区的骨架，以减小损害区的水平深度，形成生理性的龈外形；③配合瓣的根向适应，以减小牙周袋深度。 对于严重的Ⅱ度根分叉病变及Ⅲ度根分叉病变，骨切除术配合瓣的根向复位可以产生根分叉区隧道，从而在临床上暴露根分叉，在此情况下又叫隧道通过术。这种手术多用于下颌磨牙，且限于：①其他术式已不适用；②根分叉区较宽广，牙根呈发散型，便于术后病人用根间刷、橡皮锥等清除菌斑；③病人以往有良好的菌斑控制能力。这种手术的缺点是易于产生根分叉区的根面龋及以后因牙髓损害、菌斑聚积而导致牙周组织进一步破坏。有人报道，只要菌斑控制较好，定期复查，其缺点是能克服的，龋损亦和观察时间的长短无关，预后较以往报道的为好，是一种有效的治疗方法。
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四、促进牙周组织再生的手术 对于牙周骨缺损尤其是垂直骨缺损，在翻瓣术的基础上合并进行植骨、植异体冻干骨、脱矿骨、羟磷灰石及其复合物等来修复骨缺损，促进牙周组织的再生，取得了较好的临床效果，但由于牙龈上皮在愈合时沿牙根面向牙根方向快速生长，形成长上皮结合，一定程度上影响了牙周组织新附着的形成，减少了牙周组织的再生。而近年来牙周组织诱导再生术(GTR)的研究和发展较好地解决了这一问题。
GTR的原理是在翻瓣术的基础上在软组织瓣与根面之间放置一屏障物，使上皮及牙龈结缔组织与根面隔离，而屏障下方的牙周韧带来源的细胞得以在根面定殖、分化、增殖，从而有牙槽骨、牙骨质及牙周韧带的再生，达到牙周组织的新结缔组织附着，使牙周损害得以修复。运用这种技术或合并在骨缺损处植骨来治疗根分叉病变，尤其是Ⅱ‘根分叉病变取得了较为满意的效果。与单独翻瓣术相比，GTR技术在探诊深度、临床附着获得等方面差异不显著，但开放探诊附着显著提高。根分叉区损害用GTR术虽可提高一些疗效，但不如GTR术用于非根分叉区的牙周再生效果好，可能与根分叉区的特殊形态有关，在此处膜与根面外形不易适合，而且固定亦较困难。
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五、消除根分叉根分叉病变疗效较差的一个主要原因就是根分叉区是菌斑滞留、不易清洁的特殊区域，消除根分叉即可消除影响菌斑控制的解剖障碍，多用于严重的Ⅱ度根分叉病变及Ⅲ度根分叉病变。 (一)截根术和半牙切除术 截根术(rootamputation，rootresection)是去除多根牙的一根或两根，保留相对健康的余根，而冠的大部分不受影响的手术方法。半牙切除术(hemisection)则是切除牙根及相应的牙冠。后者多用于下颌磨牙。 在选择做这种手术时要考虑下列因素： 1.一根牙槽骨吸收严重，而余根根周之牙槽骨尚存足够的量。 2.患牙在牙弓中的角度及位置 患牙在牙弓的颊侧或舌侧，或向近中、远中倾斜，不宜做截根术。 3.牙根的发散度 牙根分得较开则易截根，而根邻接太近或融合则不宜做截根术。 4.牙根的长度及弧度 长、直的牙根或短、锥形的牙根有利。 5.做根管治疗及修复治疗的可能性 根管治疗要相对保守，以免根折。
根分叉病变影响预后的因素包括：1.剩余牙根的骨支持量。2.余根的稳定度。3.根管解剖是否适于根管治疗及修复。4.余根的位置与邻牙及对牙合牙相协调，消除抬创伤的能力。5.去除原根分叉区剩余物的能力。6.发散的牙根不能在根尖部融合。7.病人菌斑控制及进行维持治疗的能力。 (二)下颌磨牙的牙切开术 牙切开术(bisection)又叫成双尖牙术(bicuspidizafion)，指把两个根的下颌磨牙颊舌向从正中分开，用正畸力使两牙根分开有足够的根间隙以消除根分叉，上面冠部两部分以金属冠修复成两个双尖牙状以提高菌斑控制能力，并把易龋损的部分(根分叉区的牙骨质、牙本质)覆盖以金属。其适应证局限于根周支持较好、两根分得较开的Ⅲ‘根分叉病变的下颌磨牙。, 百拇医药
根分叉病变随着牙周炎的发展，多根牙的根分叉区域将被累及，形成一类临床上较为特殊的牙周炎伴发病变，我们称之为根分叉病变或根分叉损害。在临床上按根分叉病变分度进行治疗。近10多年来，在该病的基础研究、治疗器械的改进、新材料的开发应用等方面都有较大进展，使根分叉病变的治疗效果、患牙的保留率得以很大提高。
一、刮治及根面平整 刮治及根面平整(scaningandrootplaning，SC/RP)是牙周病治疗的基础，所以也是根分叉病变治疗的基础，各度根分叉病变的治疗都需经完善的SC/RP，但根分叉区域的刮治及根面平整相对较难，效果较差，这和此区域的局部解剖有关。根分叉区域存在窄小的缝隙及根面凹，这些窄小的分叉人口使根面的器械处理，尤其是常规的器械处理变得困难。上、下颌第一恒磨牙根分叉人口宽度小于1.0mm的占81%，小于0.5mm的占58%，而几乎所有新的牙周刮治器的宽都超过0.75mm。有人对中国人的第一恒磨牙根分叉人口处的尺寸进行调查，发现在上颌第一恒磨牙根分叉处颊侧人口宽度小于0.75mm的占79%，近中入口宽度小于0.75mm的占39%，远中人口宽度小于0.75mm的占43%。
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下颌第一恒磨牙根分叉处颊侧人口宽度小于0.75mm的占36%，舌侧人口宽度小于0.75mm的占47%。而新的Gracey刮治器的刃宽为076mm，而且刮治器的直、硬工作头很难适应根面凹的形状，所以要彻底清除根分叉区域的牙石及菌斑，即使在开放性刮治的情况下也几乎是不可能的，但尽量清除牙石及菌斑又是取得临床治愈牙周炎所必需的。在根分叉区域进行刮治及根面子整的器械处理超声及气动洁治器显不了较好的去污效果。为了适应根分叉区域的解剖形态，近年来推出了多种不同形状的超声或气动洁治器工作头，现在普遍认为呈螺旋形或S形、末端有一小圆球的超声洁治器工作头及通用洁治头的气动洁治器用于根分叉区域效果较好。
二、根分叉病变充填 为了消除根分叉区菌斑细菌聚积的死区，有人提出用生物相容性好的材料充填根分叉来治疗。Klingsberg用聚合加强氧化锌丁香油(mM)充填根分叉，取得了临床成功：呈现生理性的龈外形、浅龈沟、探诊无出血等。作者认为IRM可被龈组织生理性接受，可防龋、使菌斑控制简单化，但充填材料上的菌斑居留及周围的牙槽骨是否会进一步丧失仍是潜在的问题。
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三、增加进入根分叉区的径路 (一)牙龈切除术及根向复位瓣术 这两种术式多用于Ⅱ‘根分叉病变，通过牙龈切除术及根向复位瓣术消除根分叉区域的软组织袋，使菌斑易于控制以消除牙周炎症。
(二)牙体成形术 牙体成形术(odontoplasty)通过修整根分叉冠方的牙外形，如消除颊沟，使菌斑易于控制，增加根分叉区人口的宽度，同时也减小了根分叉区损害的水平深度。这种方法常用于I度和Ⅱ度根分叉损害。根分叉区可以有修复物，但其边缘轮廓必须平坦，且修复体边缘尽量位于龈上。牙体成形术后除要提高病人菌斑控制能力外还须注意下列潜在问题：牙敏感症、牙髓损害、根面龋等。
(三)骨成形及骨切除术 根分叉区的牙槽骨吸收可形成骨上袋或骨下袋。骨上袋若有牙槽骨变形(如形成骨架、反波浪形)以及有骨下袋形成则需行翻瓣术并配合骨成形术、骨切除术等手术。其目的：①增加根分叉区的骨斜面，使牙龈可以铺人牙齿的凹面；②去除缺损区的骨架，以减小损害区的水平深度，形成生理性的龈外形；③配合瓣的根向适应，以减小牙周袋深度。 对于严重的Ⅱ度根分叉病变及Ⅲ度根分叉病变，骨切除术配合瓣的根向复位可以产生根分叉区隧道，从而在临床上暴露根分叉，在此情况下又叫隧道通过术。这种手术多用于下颌磨牙，且限于：①其他术式已不适用；②根分叉区较宽广，牙根呈发散型，便于术后病人用根间刷、橡皮锥等清除菌斑；③病人以往有良好的菌斑控制能力。这种手术的缺点是易于产生根分叉区的根面龋及以后因牙髓损害、菌斑聚积而导致牙周组织进一步破坏。有人报道，只要菌斑控制较好，定期复查，其缺点是能克服的，龋损亦和观察时间的长短无关，预后较以往报道的为好，是一种有效的治疗方法。
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四、促进牙周组织再生的手术 对于牙周骨缺损尤其是垂直骨缺损，在翻瓣术的基础上合并进行植骨、植异体冻干骨、脱矿骨、羟磷灰石及其复合物等来修复骨缺损，促进牙周组织的再生，取得了较好的临床效果，但由于牙龈上皮在愈合时沿牙根面向牙根方向快速生长，形成长上皮结合，一定程度上影响了牙周组织新附着的形成，减少了牙周组织的再生。而近年来牙周组织诱导再生术(GTR)的研究和发展较好地解决了这一问题。
GTR的原理是在翻瓣术的基础上在软组织瓣与根面之间放置一屏障物，使上皮及牙龈结缔组织与根面隔离，而屏障下方的牙周韧带来源的细胞得以在根面定殖、分化、增殖，从而有牙槽骨、牙骨质及牙周韧带的再生，达到牙周组织的新结缔组织附着，使牙周损害得以修复。运用这种技术或合并在骨缺损处植骨来治疗根分叉病变，尤其是Ⅱ‘根分叉病变取得了较为满意的效果。与单独翻瓣术相比，GTR技术在探诊深度、临床附着获得等方面差异不显著，但开放探诊附着显著提高。根分叉区损害用GTR术虽可提高一些疗效，但不如GTR术用于非根分叉区的牙周再生效果好，可能与根分叉区的特殊形态有关，在此处膜与根面外形不易适合，而且固定亦较困难。
, http://www.100md.com
五、消除根分叉根分叉病变疗效较差的一个主要原因就是根分叉区是菌斑滞留、不易清洁的特殊区域，消除根分叉即可消除影响菌斑控制的解剖障碍，多用于严重的Ⅱ度根分叉病变及Ⅲ度根分叉病变。 (一)截根术和半牙切除术 截根术(rootamputation，rootresection)是去除多根牙的一根或两根，保留相对健康的余根，而冠的大部分不受影响的手术方法。半牙切除术(hemisection)则是切除牙根及相应的牙冠。后者多用于下颌磨牙。 在选择做这种手术时要考虑下列因素： 1.一根牙槽骨吸收严重，而余根根周之牙槽骨尚存足够的量。 2.患牙在牙弓中的角度及位置 患牙在牙弓的颊侧或舌侧，或向近中、远中倾斜，不宜做截根术。 3.牙根的发散度 牙根分得较开则易截根，而根邻接太近或融合则不宜做截根术。 4.牙根的长度及弧度 长、直的牙根或短、锥形的牙根有利。 5.做根管治疗及修复治疗的可能性 根管治疗要相对保守，以免根折。
根分叉病变影响预后的因素包括：1.剩余牙根的骨支持量。2.余根的稳定度。3.根管解剖是否适于根管治疗及修复。4.余根的位置与邻牙及对牙合牙相协调，消除抬创伤的能力。5.去除原根分叉区剩余物的能力。6.发散的牙根不能在根尖部融合。7.病人菌斑控制及进行维持治疗的能力。 (二)下颌磨牙的牙切开术 牙切开术(bisection)又叫成双尖牙术(bicuspidizafion)，指把两个根的下颌磨牙颊舌向从正中分开，用正畸力使两牙根分开有足够的根间隙以消除根分叉，上面冠部两部分以金属冠修复成两个双尖牙状以提高菌斑控制能力，并把易龋损的部分(根分叉区的牙骨质、牙本质)覆盖以金属。其适应证局限于根周支持较好、两根分得较开的Ⅲ‘根分叉病变的下颌磨牙。, 百拇医药