依据不足，主观猜测与低效用药
心血管病常见用药误区
□顼志敏
病例摘要：患者，男，60岁，阵发性胸闷痛8年，伴心悸。在重度劳累及休息时均会发作，每次持续几分钟到几小时，胸闷痛部位为胸骨后疼痛，休息或舌下含服硝酸甘油后可缓解或减轻。多次心电图(ECG)显示多导联T波低平，但无动态性改变。平板运动试验阴性(-)(Bruce3级，正在服用β阻滞剂)。高血压病史10年，吸烟史20年。无颈椎病史。
就诊查体：血压150/90毫米汞柱(服药前)，心率84次/分。ECG示非特异性的ST-T改变：多导T波低平，并且多次ECG之间比较无显著性改变。查血低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)3.4毫摩尔/升，甘油三酯(TG)2.9毫摩尔/升，高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)1.0毫摩尔/升，血糖6.4毫摩尔/升。
外院诊治：诊断为冠心病、心肌缺血，高血压，高血脂。并建议冠脉放置支架或搭桥手术治疗。用药：阿司匹林75毫克，每日一次，长效心痛定10毫克，每日两次, 复方降压片两片，每日两次, 消心痛10毫克，每日三次，洛伐他汀20毫克，每晚一次，美托洛尔12.5毫克，每日两次。另间断性点滴“活血化淤中草药液体”。经治疗后患者仍有胸闷痛间断性发作，但相对稳定。
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本院诊治：临床初步诊断：冠心病心绞痛(稳定性，有时合并不典型胸痛，多导T波低平不能作为心肌缺血的证据)；高血压；高血脂。为尽快确诊及指导进一步治疗，行冠状动脉造影检查发现：左回旋支(LCX)中远端70%左右狭窄，未放支架；右冠状动脉(RCA)近段有粥样硬化斑块。
药物调整：阿司匹林100毫克，每日一次，美托洛尔25毫克，每日三次，血脂康0.6，每日两次, 消心痛15毫克，每日三次，替米沙坦80毫克，每日一次, 氢氯噻嗪12.5毫克，每日一次, 复方丹参滴丸10粒，每日三次, 芬那露0.4，每晚一次。
健康教育，定期复查：随时测血压、心电图；每2~3月测血糖、血脂、肝肾功能和血清酶；每年测平板运动试验；必要时测心超、Holter等。
指导改变生活方式，低盐、低脂、低甜食，控制体重。
经1个月后，患者持续几分钟的胸痛症状消退, 持续几小时的不典型胸痛减少；血压130/82毫米汞柱，心率60次/分，LDL-C2.6毫摩尔/升，TG 1.7毫摩尔/升， HDL-C 1.2毫摩尔/升，血糖5.4毫摩尔/升。ECG无变化。
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病例分析与点评
因该患者为老年男性、心绞痛同时合并不典型胸痛。虽在服药状态下平板运动试验阴性(-)，但基本上在临床诊断上仍可考虑冠心病。所合并的持续性胸闷痛，可能为其他原因或神经性所致。另外，平板运动试验的诊断准确性约为80%～85%，在男性中假阴性较多(约10%~20%)，女性假阳性较多。
因该患者顾虑较重，且合并典型心绞痛，故此时行冠状动脉造影检查后确定冠心病诊断，并经其形态学评估、结合临床情况和运动试验阴性等，考虑暂无必要行介入治疗。
替米沙坦用于高血压治疗，既平稳降压，又可改善胰岛素抵抗、降低血糖，还可能对冠心病有一定的二级预防作用。加用降压药的最佳配角小剂量氢氯噻嗪，可使血压理想达标。
因冠心病患者属于高危者，LDL-C 和TG混合型升高，故用有证据而且较安全的血脂康来全面调脂达标，同时采用治疗性生活方式改变来配合之。
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对于冠心病心绞痛的患者，除上述“三高”达标外，还要使血压和心率尽快达标。
合并植物神经功能失调时，可在规范应用“ABCDE”的冠心病二级预防的同时，合用一些芳香开窍类的中成药及合适的镇静药，“标本皆治”。
对于合并症状较重的功能性心血管症的患者，同时合用非药物疗法及改善心理状态很有必要。但不必静脉输注一些无循证医学证据的液体，这样做既无肯定疗效，又可能增加不良反应的风险，还“多花钱少办事”。
值得再次提及，有些医院，过多的滥用血液流变学检查血黏度，这是不科学的评估手段。迄今为止，血液流变学检查血黏度变化对心脑血管病的临床意义，尚未经大规模流行病学调查或临床试验的可靠证据证实。
值得强调，规范的临床诊治路径，应该是清清楚楚诊断与评估后，再明明白白用药。并且应注意药物与非药物间、生理与心理间、中药与西药间，以及保持各种健康的生活方式与医患关系的和谐之间等方面相互结合。
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值得呼吁，各医院在加强医疗管理中，应根据循证医学建立和践行规范的临床诊治路径，确保科学诊断、合理用药。
启示：识别并避免误区
诊断依据不充足。在治疗前就已经走偏，以至于“假病给真药”、“真病给假药”。譬如，对于不典型胸闷、心电图T波长期低平者，加上合并室性早搏或心房纤颤，并无动态性心肌缺血的可靠证据，若为老年人动辄就扣上“冠心病”的帽子，且大动干戈，大量使用所谓的“扩冠、抗心肌缺血”的药物；若为年轻人就定为“心肌炎”，给患者带来了巨大精神及经济负担。
病情评估不充分。用药前，未能客观评价与判定患者的高、中、低危险性，从而缺乏分层选择性用药，容易犯“忽左忽右”的错误，导致或者对低危者的治疗过度、或者对高危者的用药不足等不规范医疗行为。
对所选药品的循证医学证据缺乏了解，不按最新的临床指南选药，在本来有配合条件的情况下，一直沿用自己所熟悉的而现在临床上不多用的老药，如老配方的复方降压片、利血平、罗布麻或短效心痛定等。
, 百拇医药
缺乏个性化、用药的针对性不强，如高血压左心室肥厚、合并陈旧性心肌梗死及蛋白尿阳性，若此时仍仅盯着降血压，而忽略了综合保护靶器官及其二级预防，如使用上述老药，其治疗效率极低，甚至适得其反。
若选用有多项适应证的ACEI/ARB类药物，可达到一举多得，即降血压、抗心衰、改善左室重构、减少蛋白尿以及发挥对冠心病的二级预防等综合作用。
有人认为，单用ACEI/ARB不如复方降压片的降压效果好，其原因就是不合用小剂量利尿剂等其他降压药所致。最好是自己配制一个最适合具体病情的以ACEI/ARB为基础的合理的复方治疗方案。
(作者单位：中国医科院阜外心血管病医院), http://www.100md.com
□顼志敏
病例摘要：患者，男，60岁，阵发性胸闷痛8年，伴心悸。在重度劳累及休息时均会发作，每次持续几分钟到几小时，胸闷痛部位为胸骨后疼痛，休息或舌下含服硝酸甘油后可缓解或减轻。多次心电图(ECG)显示多导联T波低平，但无动态性改变。平板运动试验阴性(-)(Bruce3级，正在服用β阻滞剂)。高血压病史10年，吸烟史20年。无颈椎病史。
就诊查体：血压150/90毫米汞柱(服药前)，心率84次/分。ECG示非特异性的ST-T改变：多导T波低平，并且多次ECG之间比较无显著性改变。查血低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)3.4毫摩尔/升，甘油三酯(TG)2.9毫摩尔/升，高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)1.0毫摩尔/升，血糖6.4毫摩尔/升。
外院诊治：诊断为冠心病、心肌缺血，高血压，高血脂。并建议冠脉放置支架或搭桥手术治疗。用药：阿司匹林75毫克，每日一次，长效心痛定10毫克，每日两次, 复方降压片两片，每日两次, 消心痛10毫克，每日三次，洛伐他汀20毫克，每晚一次，美托洛尔12.5毫克，每日两次。另间断性点滴“活血化淤中草药液体”。经治疗后患者仍有胸闷痛间断性发作，但相对稳定。
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本院诊治：临床初步诊断：冠心病心绞痛(稳定性，有时合并不典型胸痛，多导T波低平不能作为心肌缺血的证据)；高血压；高血脂。为尽快确诊及指导进一步治疗，行冠状动脉造影检查发现：左回旋支(LCX)中远端70%左右狭窄，未放支架；右冠状动脉(RCA)近段有粥样硬化斑块。
药物调整：阿司匹林100毫克，每日一次，美托洛尔25毫克，每日三次，血脂康0.6，每日两次, 消心痛15毫克，每日三次，替米沙坦80毫克，每日一次, 氢氯噻嗪12.5毫克，每日一次, 复方丹参滴丸10粒，每日三次, 芬那露0.4，每晚一次。
健康教育，定期复查：随时测血压、心电图；每2~3月测血糖、血脂、肝肾功能和血清酶；每年测平板运动试验；必要时测心超、Holter等。
指导改变生活方式，低盐、低脂、低甜食，控制体重。
经1个月后，患者持续几分钟的胸痛症状消退, 持续几小时的不典型胸痛减少；血压130/82毫米汞柱，心率60次/分，LDL-C2.6毫摩尔/升，TG 1.7毫摩尔/升， HDL-C 1.2毫摩尔/升，血糖5.4毫摩尔/升。ECG无变化。
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病例分析与点评
因该患者为老年男性、心绞痛同时合并不典型胸痛。虽在服药状态下平板运动试验阴性(-)，但基本上在临床诊断上仍可考虑冠心病。所合并的持续性胸闷痛，可能为其他原因或神经性所致。另外，平板运动试验的诊断准确性约为80%～85%，在男性中假阴性较多(约10%~20%)，女性假阳性较多。
因该患者顾虑较重，且合并典型心绞痛，故此时行冠状动脉造影检查后确定冠心病诊断，并经其形态学评估、结合临床情况和运动试验阴性等，考虑暂无必要行介入治疗。
替米沙坦用于高血压治疗，既平稳降压，又可改善胰岛素抵抗、降低血糖，还可能对冠心病有一定的二级预防作用。加用降压药的最佳配角小剂量氢氯噻嗪，可使血压理想达标。
因冠心病患者属于高危者，LDL-C 和TG混合型升高，故用有证据而且较安全的血脂康来全面调脂达标，同时采用治疗性生活方式改变来配合之。
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对于冠心病心绞痛的患者，除上述“三高”达标外，还要使血压和心率尽快达标。
合并植物神经功能失调时，可在规范应用“ABCDE”的冠心病二级预防的同时，合用一些芳香开窍类的中成药及合适的镇静药，“标本皆治”。
对于合并症状较重的功能性心血管症的患者，同时合用非药物疗法及改善心理状态很有必要。但不必静脉输注一些无循证医学证据的液体，这样做既无肯定疗效，又可能增加不良反应的风险，还“多花钱少办事”。
值得再次提及，有些医院，过多的滥用血液流变学检查血黏度，这是不科学的评估手段。迄今为止，血液流变学检查血黏度变化对心脑血管病的临床意义，尚未经大规模流行病学调查或临床试验的可靠证据证实。
值得强调，规范的临床诊治路径，应该是清清楚楚诊断与评估后，再明明白白用药。并且应注意药物与非药物间、生理与心理间、中药与西药间，以及保持各种健康的生活方式与医患关系的和谐之间等方面相互结合。
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值得呼吁，各医院在加强医疗管理中，应根据循证医学建立和践行规范的临床诊治路径，确保科学诊断、合理用药。
启示：识别并避免误区
诊断依据不充足。在治疗前就已经走偏，以至于“假病给真药”、“真病给假药”。譬如，对于不典型胸闷、心电图T波长期低平者，加上合并室性早搏或心房纤颤，并无动态性心肌缺血的可靠证据，若为老年人动辄就扣上“冠心病”的帽子，且大动干戈，大量使用所谓的“扩冠、抗心肌缺血”的药物；若为年轻人就定为“心肌炎”，给患者带来了巨大精神及经济负担。
病情评估不充分。用药前，未能客观评价与判定患者的高、中、低危险性，从而缺乏分层选择性用药，容易犯“忽左忽右”的错误，导致或者对低危者的治疗过度、或者对高危者的用药不足等不规范医疗行为。
对所选药品的循证医学证据缺乏了解，不按最新的临床指南选药，在本来有配合条件的情况下，一直沿用自己所熟悉的而现在临床上不多用的老药，如老配方的复方降压片、利血平、罗布麻或短效心痛定等。
, 百拇医药
缺乏个性化、用药的针对性不强，如高血压左心室肥厚、合并陈旧性心肌梗死及蛋白尿阳性，若此时仍仅盯着降血压，而忽略了综合保护靶器官及其二级预防，如使用上述老药，其治疗效率极低，甚至适得其反。
若选用有多项适应证的ACEI/ARB类药物，可达到一举多得，即降血压、抗心衰、改善左室重构、减少蛋白尿以及发挥对冠心病的二级预防等综合作用。
有人认为，单用ACEI/ARB不如复方降压片的降压效果好，其原因就是不合用小剂量利尿剂等其他降压药所致。最好是自己配制一个最适合具体病情的以ACEI/ARB为基础的合理的复方治疗方案。
(作者单位：中国医科院阜外心血管病医院), http://www.100md.com