重视颈部血管夹层
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定义
血管夹层是指各种原因致使血液成分通过破损血管内膜进入血管壁,导致血管壁分层,造成血管狭窄、闭塞或形成假性动脉瘤。根据血管夹层形成部位不同,可分为颈动脉夹层及椎动脉夹层。其中,自发性颈内动脉夹层的年发生率约为2.6~2.9/10万,自发性椎动脉夹层发生率可能略低于前者。
发病机制
颈部血管夹层的发病机制尚不清楚,基础动脉病包括纤维肌肉发育不良、动脉中层囊性变、动脉内弹力层缺陷、梅毒性动脉炎、多发性结节性动脉炎、烟雾病、动脉畸形、马凡综合征、系统性红斑狼疮及动脉硬化等。高血压病、轻微外伤、感染及口服避孕药可能是颈部血管夹层的诱发因素或危险因素。遗传在颈部血管夹层的形成中可能起到重要作用,如血浆同型半胱氨酸水平升高及亚甲基四氢叶酸还原酶纯合子基因型表达可能是夹层动脉瘤发生的危险因素。颈部血管夹层的形成常存在诱因,如颈部外伤、颈部按摩和颈部不恰当运动等。
临床表现
颈部血管夹层临床表现主要为局部症状与局部神经功能障碍症状。局部症状主要为程度较重的头痛或颈痛,以至于患者通常可述说发病的准确时间。局部神经功能障碍症状主要为夹层导致的卒中症状,其中,60%~80%的患者表现为缺血性卒中,14%~30%的患者出现霍纳征(Horner),5%~10%的患者无症状。
预后
2%的脑卒中发病原因为颈部血管夹层,20%~25%的青年人脑卒中为颈部血管夹层所致,颈部血管夹层是青年人卒中的最常见病因之一。研究显示,颈部血管夹层形成后的最初5天内是脑卒中及死亡的高发时间段,发病1个月内,仅有不到一成患者幸免卒中与死亡。
诊疗
目前,医务工作者并未对颈部血管夹层给予足够重视,造成不少漏诊。神经影像学如磁共振成像(MRI)和数字减影血管造影(DSA)是诊断颈部血管夹层的有利工具(图2-3)。颈部血管夹层治疗仍然是一个空白,现有抗凝、抗血小板、外科及血管内治疗等干预手段的疗效风险比仍不清楚。
图2 颈内动脉夹层MRI影像
MRI可清楚显影血肿及血管内血栓(A、B图),应用三维抑脂扰相梯度回波序列(3D-FS-SPGR)结合重建技术(C图)使血栓显影更为清晰。
图3 颈内动脉夹层DSA影像
全脑DSA是诊断颈部血管夹层的金标准。颈内动脉夹层DSA影像主要表现为动脉不规则狭窄、管腔呈不规则玫瑰花状、线珠状、波纹征、线样征、管腔完全闭塞、双腔征、血管狭窄或完全闭塞伴近端扩张及造影剂滞留、血管扩张与相邻部位狭窄或闭塞。其他少见征象包括内膜悬垂物等。, 百拇医药