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编号:11713145
2008年港沪国际肝病会议报道(一)
http://www.100md.com 2008年7月17日 《中国医学论坛报》 2008年第27期
2008年港沪国际肝病会议报道(一)
2008年港沪国际肝病会议报道(一)

     2008年港沪国际肝病会议于6月12-15日在香港会展中心召开。《消化周刊》继6月19日在D1版对会议进行现场报道后,又特邀部分国内肝病内科及肝胆外科专家对本次会议的重要内容、热点问题总结撰文,安排于本期D1~D3版及下期部分版面,进行连续学术报道。

    在大会开幕式上,香港特别行政区立法会主席范徐丽泰(右3)、本次大会主席汤钊猷(右1)、大会秘书长廖家杰(左1)等人共同揭幕

    肝衰竭与人工肝研究的挑战与机遇

    ——纵览第18届APASL年会及2008年港沪国际肝病会议相关热点

    第三军医大学西南医院感染病科 全军感染病研究所 王宇明

    在今年召开的两次亚洲肝病会议即第18届亚太肝脏研究学会(APASL)年会及2008年港沪国际肝病会议(ILC-2008)上,均设置了有关肝衰竭和人工肝研究分会场及专题报告,来自世界各地的专家学者参加讨论,特别对慢加急性肝衰竭(ACLF)及人工肝问题进行了专门讨论。
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    我国学者应该看到,有关肝衰竭和人工肝研究正在日益受到重视;有关肝衰竭的分型特别是ACLF和慢性肝衰竭(CLF)分型方面,得到了各界积极参与;乙肝病毒(HBV)相关肝衰竭的抗病毒治疗有所加强;人工肝(包括体外生物和非生物人工肝及肝细胞移植等)研究发展迅速,临床应用增多,生物人工肝Ⅲ期临床试验取得良好疗效。

    因此,在当前的肝衰竭和人工肝研究领域,可谓机遇与挑战并存——应对全世界特别是亚太地区肝衰竭患者众多的挑战,抓住人工肝研究相关科技条件提高的机遇,期望我国学者将这一领域的相关研究推向新的高峰,走向世界。

    争议尚存:肝衰竭的分型与治疗

    慢加急性肝衰竭的命名

    长期以来, ACLF的命名及定义一直存在争议。近年来,对此命名的肯定意见日益增多,相关论文明显增多。我国已于2006年将ACLF归入首部《肝衰竭诊疗指南》,英国Williams等亦相继提出与我国分型相似的意见。
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    今年的APASL年会设置相关专题讨论会并出台《ACLF命名及分型诊治草案》,ILC-2008的相关讨论中亦有涉及。虽然ACLF命名已得到越来越多学者的承认,但APASL提出的草案仍迟迟未决,主要原因有:① 参加人员缺乏代表性(比如我国参会代表不多);② 有关ACLF定义和分型诊断中尚存在众多争议,包括原有肝病病情程度、起病时间、总胆红素和凝血酶原活动度(PTA)水平尚未达成共识;③ ACLF不可能与其他肝衰竭割裂开来进行研究。

    其他肝衰竭的分型

    肝衰竭除包括ACLF之外,还有急性肝衰竭(ALF)、亚急性肝衰竭(SALF)及CLF。虽然国外部分学者不赞成SALF分型,而提出迟发性肝衰竭(LOHF)分型,但我国学者并不赞同,主要原因在于:① 起病2周内的暴发性肝炎(FH)即暴发性肝衰竭(FHF)确与起病2周后的肝衰竭不同,故有必要将其分开;② LOHF不仅在我国临床上少见,在其他国家亦不多见,相关论文亦较为少见,故可删去。
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    因此,对于肝衰竭分型的真正分歧,并不在于是否设立SALF分型,因为“亚急性”在本质上仍属“急性”范畴。新近的分歧有二,一是对ALF患者的过去肝病史的认识和界定,二是CLF的设立是否合理和必要。

    无论有无慢性肝病史,从肝衰竭的发病形式上可分两大类:一类是以肝细胞坏死(极少数为肝细胞非坏死性功能不全)为主;另一类则是以肝功能失代偿为主。

    以肝细胞坏死为主者应属ALF(包括亚急性肝衰竭);以肝功能失代偿为主者则可归为慢性肝衰竭。

    关于是否应当设立CLF分型,虽然近年使用CLF分型者有明显增多趋势,包括《西氏内科学》亦将ALF和CLF分开叙述,但仍有相当多的学者未用CLF分型,而沿用过去的“失代偿性肝硬化”命名。Williams则将二者视为同义,可见二者含义一样,但命名的出发点不一样,前者强调肝脏慢性衰竭,而后者强调失代偿过程。
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    笔者认为CLF的命名和分型很有必要,因为:① 肝衰竭的过程有急性必然有慢性,二者都是客观存在的实体;② 如果不设立CLF分型,必然将其从肝衰竭中割裂开来,或误将其归入肝衰竭的其他分型(如ACLF);③ 设立CLF分型有助于保持肝衰竭这一概念的完整性。

    HBV相关ALF的抗病毒治疗

    由于急性乙肝病毒(HBV)感染多为自限性过程,因此在ILC-2008上部分学者提出,对HBV相关ALF患者不必进行抗病毒治疗。然而,我国学者在临床实践中发现,不少HBV相关ALF患者实际上属于慢性HBV携带者的一种急性发作过程,如果过去未进行有关检查,极易误认为其为急性感染。另外,即便90%以上的病例呈自限性过程,仍有慢性化风险。尽早使用核苷类似物有助于遏制因病毒复制所致免疫应答,从而有助于防止发生进一步的肝坏死。而且,ALF患者病情危重,应随时做好紧急肝移植准备,早期使用核苷类似物有助于减少或避免移植后的HBV再感染。
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    关于肝衰竭患者接受核苷类似物抗病毒治疗指征中的病毒载量要求,尚无一致意见。2005年美国肝脏研究学会(AASLD)有关ALF处理指南并无HBV DNA载量要求。我们在临床实践中发现,部分患者接受抗病毒治疗时的HBV DNA载量可低于目前对慢性乙型肝炎患者的最低要求——乙肝病毒e抗原(HBeAg)阳性者可低于1×105 copies/ml,HBeAg阴性者可低于1×104 copies/ml。部分患者若在发作期未接受抗病毒治疗,则到恢复期后随着免疫应答降低,HBV DNA载量可再度增高,这提示急性期应尽早进行抗病毒治疗。

    许多问题尚待解决:人工肝在肝衰竭中的应用

    人工肝治疗专题会议是ILC-2008特设的两大专题会议之一。美国的Gish、英国的Williams及我国的李兰娟等教授进行了专题报告,之后中国香港的廖家杰、邱家骏、韩国的Park、印度的Sarin、美国的Winter等教授及笔者参与讨论。
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    人工肝治疗ALF的效果

    目前,证实生物人工肝有显著疗效的国际临床试验仅有2项。2004年,在Demetriou等进行的一项Ⅲ期多中心临床试验中,应用肝脏辅助系统(HepatAssist,使用猪肝细胞)对FHF及SFHF(亚急性暴发性肝衰竭,含肝移植后原发性肝脏无功能,PNF)患者进行治疗性生物人工肝(BAL)治疗。这项研究首次证实了人工肝可有效治疗ALF。

    近年来,Gish的一项Ⅲ期临床试验中,采用体外肝脏辅助系统(ELAD)和C3A细胞株对患者进行治疗。这项研究由我国解放军302医院及北京佑安医院的学者完成。重度黄疸的重型肝炎患者接受治疗后,30天生存率达86%,显著高于对照组(47%)。

    其他人工肝特别是非生物人工肝的疗效考核各有侧重。其中,大部分以支持效果考评,而不易以生存率衡量。血浆交换法以胆红素下降、PTA上升为治疗目标,分子吸附循环系统(MARS)和活性炭(树脂)吸附法以胆红素下降为治疗目标,而持续性肾脏替代疗法(CRRT)或透析滤过疗法则以维护肾功能为治疗目标。
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    迄今为止,常用人工肝的经济效益比尚不理想,其原因包括疗效有限,须重复治疗,花费巨大(进口装置和材料尤其突出),当前基本材料(如血浆及白蛋白)来源困难,细胞材料问题尚未解决。因此,降低装置和材料成本是目前研究的重要任务之一,同时,开发基本材料如白蛋白的替代品研究及人源性肝干细胞作为细胞来源的研究均十分重要。

    人工肝的研究空间巨大

    目前,治疗肝衰竭最有效的方法仍是肝移植,但受到供体来源、手术技术及免疫排斥等诸多因素的限制。国外学者长期致力于人工肝的研究,目的是为肝移植作过渡支持和替代治疗。由于肝衰竭患者的肝脏本身仍具有强大的再生能力,通过人工肝支持治疗,完全有可能为此类患者肝脏再生修复创造条件,争取时间。

    我国是“肝炎大国”,在临床工作中,肝衰竭十分常见,尤其以乙型肝炎所致的重型肝炎肝衰竭发病率最高(年发病患者近百万)。目前,对此类患者的治疗尚无良策,死亡率仍高达60%以上。混合生物人工肝的研制成功,不仅能为重型肝炎的治疗带来突破,而且可为由于肝衰竭、药物中毒性肝衰竭及其他严重肝病进行的肝移植,提供先进可靠的支持治疗,因此,此类研究具有重大的社会效益和经济效益。
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    通过以细胞为基础的人工肝支持系统代偿肝脏的解毒与生物合成两大功能,不仅为肝移植前后提供先进的过渡支持治疗,更重要的是通过体外生物人工肝和肝细胞移植的双重肝脏支持作用,启动机体肝脏再生和增殖,为肝衰竭患者治疗开辟标本兼治的新途径。

    人工肝的适应证

    如前所述,国内有关人工肝的定义较广泛,涉及到生物型和非生物型,甚至还包含了部分肾脏支持疗法。我国肝衰竭患者人数较多,类型复杂,包括大量以肝细胞坏死和肝功能失代偿为主的两类肝衰竭患者,故按我国人工肝和肝衰竭指南均有较宽泛的适应证。适应证主要包括:① 各种原因引起的肝衰竭早、中期,PTA控制在20%~40%之间且血小板>50×109/L的患者;晚期肝衰竭患者也可接受治疗,但并发症多见,应慎重。② 晚期肝病肝移植术前等待供体及肝移植术后排斥反应、移植肝无功能期的患者。, 百拇医药