脑出血急性期甘露醇尚能用否?
 |
 |
 |
 |
 |
 |
自2007年TISC设立辩论讲坛并引起广大参会者极大兴趣后,今年大会再次对“脑出血患者是否应该使用甘露醇?”展开学术争鸣。正反双方在会议主席李舜伟和王拥军教授的“积极鼓励”下展开了“舌枪唇剑”的学术交流。通过争鸣,大家对脑出血患者是否应该应用甘露醇有了深入和理性的认识,对澄清事实和指导临床实践起到了很好的作用。
名词解释 甘露醇
甘露醇是山梨醇的一种同分异构体,一种渗透性利尿剂和微弱的肾血管舒张剂。作为一种非渗透性分子,无法穿越生物膜。临床上用于降低急剧上升的颅内压。
正方观点
无害情况下积极干预
脑出血伴明显颅高压者预后不佳。因此,在无证据反对的情况下,应针对患者个体情况对此疾病进行无害积极干预。医生应结合各种证据、经验、个体患者情况、利弊分析和文化价值取向等多种因素综合做出恰当临床策略。(上海交通大学医学院附属仁济医院 李焰生)
, http://www.100md.com
该用即用 不该用时勿滥用
应用甘露醇应注意以下几点:① 对于出血量小于15 ml的幕上脑出血患者以及小量丘脑出血意识障碍者,可以不给予甘露醇治疗;② 对于出血量介于15~30 ml之间的无意识障碍患者,不主张盲目应用甘露醇;③ 对于出血量大于30 ml的患者,应将甘露醇作为基础治疗手段;④ 对于暂时不危及生命,颅内压增高尚处于代偿阶段的脑出血患者,发病6小时内不宜盲目应用甘露醇;⑤ 甘露醇应用频率以每日4次为宜,应尽量缩短疗程,对出血量小于30 ml者,甘露醇应用不宜超过10天,出血量大于30 ml者应用该药不应超过15天。(吉林大学第一医院 冯加纯)
根据个体情况应用
2002年,发表在《临床神经生理学》(Clin Neurophysiol)杂志上的一项中国研究显示,脑出血患者接受甘露醇治疗后,脑电图有所改善,提示甘露醇有降低颅内压及改善脑水肿的作用。然而,目前对脑出血急性期是否应当应用甘露醇尚无确切证据,应借鉴前人经验,根据患者个体情况应用甘露醇。(美国伊利诺伊大学医学院 David Wang)
, 百拇医药
反方观点
让数据来说“不”
一些随机临床研究显示,甘露醇治疗可能会增加病变区脑组织水肿程度、增加死亡率:① 甘露醇加重脑水肿 单一剂量甘露醇用药4小时后并未减少脑组织的含水量或抑制脑水肿进展,且多次重复剂量给药后还可使脑水肿区域含水量增加3%[Neurosurg 1992,77(4): 584];② 甘露醇增加脑出血后死亡率 甘露醇治疗者死亡率更高,提示甘露醇对脑出血治疗有不良作用[Stroke 2003, 34(7): 1730];③ 小剂量甘露醇无益于脑出血治疗 小剂量甘露醇治疗组和对照组患者的死亡率以及3个月预后方面无显著性差异[J Neurol Sci 2005, 234(1-2): 41];④ 大剂量甘露醇应用存在争议 巴西医生Cruz等在2001-2004年间发表了3篇关于大剂量甘露醇应用的文献报道。尽管数名作者在列,但共同作者并不知道研究病例是怎样收集的,此外,作者通讯地址中列出的联邦圣保罗大学声称从未招募过此人。(加州大学欧文分校 Wengui Yu)
, 百拇医药
为何不尝试其他方法?
脑出血控制颅高压的关键在于维持脑灌注压。甘露醇在一定程度上可降低颅内压,但应用甘露醇将导致血容量减少,而血浆浓缩、血容量减少可使脑灌注压进一步下降。鉴于脑出血急性期甘露醇应用效果存在争议,可尝试应用其他方法如高渗盐水、镇静剂及过度通气等降低颅内压。(暨南大学附属第一医院 徐安定)
让药品说明书来说“不”
甘露醇药品说明书明确指出,活动性颅内出血者禁用甘露醇。此外,也尚无任何循证医学证据明确支持脑出血急性期常规应用甘露醇有效。当脑水肿发展至一定程度,最好的方法是开瓣减压,而非甘露醇治疗。此外,还应警惕甘露醇的不良作用,如损伤肾脏、加重心脏负担及诱发肺水肿等。(北京大学人民医院 高旭光)
双方共识
■共识1 急性脑出血治疗手段有限
, 百拇医药
近期完成的有关应用重组激活Ⅶ因子止血和外科手术治疗脑出血的大型临床试验结果均不理想,使得目前国内外除推荐在卒中单元或神经科危重症监护室对急性脑出血进行综合干预外,尚无其他有证据的治疗方法。
目前,国内外指南仍推荐对脑出血患者进行脱水治疗。甘露醇仍然是我国及欧洲治疗脑出血的重要方法。而美国医生则更多地倾向于应用高张盐水进行脱水治疗,虽然后者亦无任何证据支持。
■共识2 没证据,用不用?如何用?
循证医学不是排他医学,亦无法完全回答所有的问题。对于一般并不严重的慢性疾病,应该严格遵循证据,避免不必要的资源浪费,增加不良反应;但面临危重病情又缺乏证据时,医生仍然要对患者积极抢救,此时经验和基础研究结论都可成为治疗决策依据。
对急性脑出血患者应用甘露醇应注意以下几点:
, 百拇医药
1. 甘露醇不是脑出血的特异治疗方法与常规治疗,绝非治疗脑出血的唯一手段。脑出血患者发生脑水肿和颅高压原因众多,应对其进行综合分析和评估,盲目使用甘露醇有害无益。
2. 脑出血患者发生严重脑水肿、颅高压或脑疝等情况时,临床医生应首先对患者的血压、体温、体位、呼吸、排尿、疼痛、血糖等方面的异常情况予以纠正,如纠正无效,可考虑应用甘露醇或高张盐水等治疗。甘露醇的可能益处仅持续很短的时间,不应长期使用。
3. 2007年美国心脏学会/美国卒中学会脑出血指南指出,甘露醇的主要问题是减少血容量和引起高渗状态,推荐渗透浓度为300~320 mOsm/kg。美国麻省总医院颅高压治疗路径建议结合渗透压测定进行甘露醇治疗。康奈尔大学Mayer教授形象地说“用甘露醇可以买时间”,即在手术前短时间应用甘露醇可为外科治疗赢得更多时间。(上海交通大学医学院附属仁济医院 李焰生), 百拇医药