肠外营养的发展历程
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历史上,营养支持最先是基于解决外科手术患者的营养需求而发展起来的,故在最初又称之为外科营养。目前,营养支持的概念早已不再局限于外科,当经口服普通食物途径不能达到营养需要时,都会通过肠外营养(PN)及肠内营养(EN)支持来提供维持生命所需的营养物质。
1. 肠外营养的建立与蓬勃开展
1952年,法国外科医生Aubaniac首先采用锁骨下静脉插管插入到上腔静脉内进行输液,以解决采用高渗糖进行胃肠外营养的途径问题。1959 年,美国哈佛大学医学院布里根医院的摩尔医生提出热量与氮之比应为628 kJ:1g氮,为PN提供了重要的理论基础。1961年,瑞典卡罗林斯卡学院医学院惠特林教授率先研制出静脉脂肪乳剂,并将其安全地应用于临床。
1967年,美国费城医学院的青年医师们通过动物研究证明,PN与经口进食天然食物都能让小狗进行正常的生长发育。1968年,美国学者威尔莫尔等人报告了婴儿临床应用PN的成功经验,证实了其临床有效性,引起全世界的重视。七十年代初,美国外科医师斯克里布纳等正式提出了“人工胃肠”概念。此后,肠外营养由美国向欧洲、大洋洲、日本及中国等国家和地区迅速推广。
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2. 并发症使人们重新认识肠外营养
但随时间推移,人们也开始观察到一些不恰当的营养支持所带来的不良后果。1991年,《新英格兰医学杂志》发表的一项随机对照研究发现,术前无营养不良的手术患者在接受PN后,其临床结局并无改善,而且其发生感染并发症的几率更高。该研究明确地将营养支持适应证与营养评价联系起来,首次向夸大营养支持临床有效性的传统观念提出了挑战。
此外,研究还观察到,在有严重营养不良的患者中,接受PN后非感染性并发症比对照组有明显减少,却并无感染性并发症的增加。研究者认为,只应该对那些存在严重营养不良的患者应用PN支持。这一研究结果引起了医学界的广泛重视,从那之后,PN在美国的应用开始迅速减少,到2001年,PN与肠内营养的临床应用比例已下降到1∶10。
3. 循证医学加深人们对肠外营养的理解
系统评价(SR)是用于评价临床证据的良好工具,随着循证医学(EBM)的发展,SR被用于解决各种临床问题。近年来,有数个关于PN临床应用的系统评价发表。2001年,美国胃肠病学会( AGA) 临床实践与实用经济学委员会发表于美国《胃肠病杂志》的一篇系统评价就是其中比较有普遍意义的一个。在此,我们以这个SR为例,对其研究方法及发现进行介绍。
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在进行系统评价之前,研究者首先制定了评价计划。由于了解临床干预措施有效性的最好办法是进行随机对照研究(RCT),故该评价分析是以RCT为基础来进行的,并且只关注具有临床指导意义的终点指标,如死亡率、并发症发生率、住院时间及费用等。
研究者从1974年就开始收集营养支持领域的RCT,累积的文献超过1000余篇,并在此基础上作了系统检索。评价计划规定:① 只纳入严格施行随机的临床对照研究;② 研究组PN应含氮,非蛋白热卡至少为每日41.8 kJ /kg;③ 对照组除自由饮水或给少量饮食外,不给予其他营养物质,但可经静脉给予5%葡萄糖(对于新生儿可给予10%葡萄糖)以维持体液平衡,且各项研究至少报告一项终点指标。
检索和文献鉴定的结果发现,共有109项研究入选。按照营养干预的差异,这些研究被分为两组。82项研究符合所有纳入标准,被用于PN的荟萃分析。另外27项报告中的研究者给予患者的非蛋白热卡<41.8 kJ/(kg·d),故被归入“蛋白节省治疗”的荟萃分析中。
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研究者规定,每一项荟萃分析至少包含3项RCT。考虑到患者类型和研究设计的多样性,除了对所有可用研究进行总的荟萃分析外,还按照各项研究纳入的患者类型和研究设计作了亚组分析,患者类型包括有无营养不良、围手术期、肿瘤、肝脏疾病等,共分为15类,干预类型则包括是否在PN中应用脂肪乳以及PN治疗时间等。
研究者发现,总的来说,PN对患者的死亡率和总并发症发生率并无影响。但在PN组中,感染并发症发生率明显较高,绝对危险度增加了5%,这意味着,如果采用PN治疗20例患者,即可导致1例额外感染。此外,几乎所有亚组分析均有阳性发现,即给予PN与感染增加有关。在无脂肪乳(脂肪供能<15%)PN的亚组分析中,研究者发现,治疗组感染率显著增高。就PN导致感染来讲,风险最高的要属接受化疗后的癌症患者。但是,在单独分析围手术期患者及低出生体重婴儿时发现,PN并未使感染危险增加。PN不能缩短住院时间。由于很少有研究报告相关费用,因此未作经济学分析。另外,虽然有关荟萃分析本身异质性问题在文中有所提及,但并未作进一步分析。
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“蛋白节省疗法”的效果与PN基本相似,其死亡率、并发症发生率及住院时间与对照组无区别,而且感染并发症发生率也未见增高。
在亚组分析中,围术期的相关研究共41项。无论是PN还是“蛋白节省疗法”均对死亡率无影响,而且分析发现,与对照措施比较,PN有降低各种术后并发症的趋势。即便如此,这项不明显的益处尚须结合治疗花费加以慎重考虑。因为根据荟萃分析数据,如要将总的并发症发生率减少6%,须对16例以上的患者进行至少7天的PN治疗才能防止1例并发症事件的发生。所以研究者认为,只有当并发症本身的治疗费用十分昂贵时,应用PN才具有经济学价值。
我们在前面提到过,1991年《新英格兰医学杂志》中的一项研究发现,严重营养不良患者或可从围手术期PN中获益。但是,由于AGA这项系统评价所纳入的研究中大多数患者并无严重营养不良,故还无法证实或否定前述研究结果。
作者进一步关注了上消化道肿瘤手术患者应用PN的效果。他们对5项研究的荟萃分析发现,PN可使绝对危险度呈现降低趋势,尤其在主要并发症发生率方面(危险度的差值为18%),这意味着对5.5例患者进行至少7天的PN治疗就可防止1例严重并发症发生,说明了PN的临床有效性。
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在对PN中是否应用脂肪乳的亚组分析中,作者发现,不用脂肪乳的PN与总并发症发生率升高相关,这一结果与海兰德等在1998年发表于《美国医学会杂志》的系统评价结论有所不同。其他亚组分析表明,PN对改善肿瘤化疗、肝脏疾病、急性胰腺炎、烧伤、炎性肠病、肺部疾病及烧伤患者的预后均无明显益处,在某些情况下甚至有害。对于患有短肠综合征等不可逆胃肠功能衰竭的患者,家庭PN的有效性是肯定的。在AGA的这项研究中,将完全不给予营养支持作为空白对照,因而在PN和EN比较问题上没有得出相应的结论。
从以上证据,我们不难发现,不加选择地应用PN将在并发症、费用等临床结局方面造成不良影响,因此,掌握好PN适应证相当重要。
4. 肠外营养未来的发展趋势
随着人们对生活质量和治疗舒适性要求的提高,应用PN还是EN不再是由医生单方面决定的问题,患者的需求正逐渐影响着医生的行为。最近发表于美国《肠外肠内营养杂志》的一个大样本研究就揭示了这种有趣的现象。研究者调查了101例住院肿瘤患者和98例门诊患者,通过一项包含12个问题的标准问卷测量患者对PN和管饲EN的偏好。结果发现,患者普遍对管饲EN有不适感,希望使用PN的人明显较多。回归分析发现,年龄和接受舒适度是影响患者选择的决定性因素,患者的年龄越大或者对EN主观感受越差,就会越倾向于选择PN。
这项研究显示了一个需求对资源消耗起推动作用的现象。可见,只有综合考虑患者主观意愿和病情需要,制定个体化的营养支持方案,才能使临床营养支持达到尽善之境。, http://www.100md.com