争鸣:如何处理合并肝内胆管结石的胆总管结石
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应用内镜技术进行治疗
第二军医大学东方肝胆外科医院内镜科 胡冰
■观点
· ERCP处理肝内胆管结石须选好适应证
· 胆道镜技术是处理肝内胆管结石更为有力的“武器”
· 内镜技术应与外科手术有机结合
原发性肝胆管结石是好发于亚裔人群的一种疾病,在西方被称为“东方性肝胆管炎”(Orient cholangiohepatitis)。我国是肝内胆管结石高发国家。该病的特点是肝内胆管内有大量色素性结石,肝内胆管扩张合并开口狭窄,经常合并肝外胆管结石,患者反复发生化脓性胆管炎,痛苦不堪。该病预后较差,据报道约7%的患者会发生胆汁性肝硬化,3%~5%的患者会发生胆管癌,总病死率达10%。
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原发性肝胆管结石的临床处理十分棘手,以往的治疗手段主要依赖外科手术。近年来,内镜介入技术迅猛发展,其在处理肝内外胆管结石方面正发挥着越来越大的作用。
内镜逆行胰胆管造影(ERCP)技术同时可以完成奥狄(Oddi)括约肌切开术、结石清除术、机械碎石术、胆管狭窄扩张术、置管引流术等一系列治疗操作,而这些操作以往只能通过手术完成。
ERCP清除肝外胆管结石的成功率可达90%以上,但处理肝内胆管结石仍然会遇到相当多的困难,许多肝内胆管结石患者单纯依靠ERCP技术无法完全治愈。一般ERCP只适合处理位于1、2级肝管内的结石,同时肝管开口无严重狭窄或过大的成角,结石较为松动而非完全“充满型”。
对于结石无法完全清除的病例,可考虑行内镜下胆管引流术,以疏通胆汁引流,减轻感染,缓解病情。需要指出的是,对于无法完全清除肝内结石的病例,不可盲目行内镜下Oddi括约肌切开,否则由于部分破坏了括约肌功能,造成肠胆反流的机会增加,而肝内胆管狭窄与结石尚未解除,更使胆管炎发作频率与程度增高。
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胆道镜技术是处理肝内胆管结石更为有力的“武器”。将一根柔软的纤维内镜直接插入胆管中,直视下观察管腔内的情况,同时可以用专用的器械套取结石并将其拉出胆管,对于较大的或局部嵌顿的结石,可在胆道镜下行液电碎石(EHL)或激光碎石,即插入碎石电极,在结石表面发生的瞬时冲击波会将结石击碎,然后再逐一清除结石。胆道镜取石的成功率可达80%左右。
总之,内镜技术作为一项新兴的微创技术已在临床处理胆道结石方面发挥出越来越大的作用,应该强调将内镜技术与外科手术技术有机结合,加强内外科联合与协作,协调处理肝内外胆管结石,这样才能提高治疗效果,降低治疗风险,更好地造福广大病人。
■内科专家点评
北京协和医院陆星华:对于合并肝内胆管结石的总胆管结石,我们医院的经验是,如果没有肝内胆管狭窄,没有肝实质萎缩,肝内结石很小,总胆管结石也不大,那么可以行内镜下括约肌切开(EST)取石,但要注意括约肌切口要小,只要能取出结石就可以了,关于EST后反流性胆管炎和狭窄问题,虽有发生,但并不常见。
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北京友谊医院于中麟:在肝内胆管结石的处理上,内外科医师并没有矛盾,内科大夫行EST主要是为了处理胆总管结石,这样可以避免外科手术,这种微创技术已经得到了全球公认。但对于肝内胆管结石合并狭窄,我们也不主张行EST。
另外对于乳头肌切开,早期主张大切开,直至乳头皱襞上端,近几年趋向小切开,目的是取石。另外,内科医师采用电凝切开,经实践证明,这种切开不同于手术刀切开,不会使切口愈合。总之内镜治疗与外科治疗并不矛盾,都是从病人的实际情况入手。
Oddi括约肌切开术并不适用
北京大学第三医院 张同琳
■观点
· EST不能解决肝内病变,对肝内结石患者有害,肝内胆管结石是EST的禁忌证
, 百拇医药 · Oddi奥狄括约肌切开后增加胆管炎、结石和癌发生,青少年病人应慎用
· 应对EST病人作长期随访
肝内胆管结石是难以处理的外科疾病之一,国内学者几十年的努力总结出了一整套治疗原则和方法,疗效不断提高,但仍不十分满意。处理肝内胆管结石的基本原则是取净结石、解除狭窄、去除病灶、通畅胆流、防治感染。需要注意的是,仅处理肝外胆管结石不可能取得好的结果。
近年来胆道外科手术呈微创化趋势,胆管结石的微创化治疗多在内镜下括约肌切开术(EST)的基础上施行。对此本人并不完全赞同。一方面,一部分医师不考虑患者是否有肝内胆管结石,不考虑患者年龄,废除了Oddi括约肌,多种技术叠加以求“微创”。曾经有一项国内资料显示,对于214例胆囊结石合并肝外胆管结石患者,研究者叠加应用了ERCP、EST、网篮取石(ESR)等7种技术,认为这是“最小创伤”,“理想的治疗”。另一方面,目前微创治疗胆管结石只有近期效果,还缺乏远期随访资料。
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内镜治疗肝内胆管结石的缺点在于,不能解除狭窄,不能去除病灶,不能取净结石,破坏了Oddi括约肌的结构和功能,只是开了个通道,取出部分结石。
Oddi括约肌具有调节胆汁、胰液分泌和排放,调节胆管、胰管内压力,防止肠液反流入胆管的重要作用。但在临床实践中,许多医师把Oddi括约肌视为“无用之物”、“障碍”,随便将之“切开”、“废除”,认为切得越多,“水平”越高,只讲取石率,不讲复发率,只求近期效果,不管远期影响。
实际上行EST后,Oddi括约肌功能将永久性丧失,最终导致反复发作的胆管炎,胆管结石形成,胆管狭窄,甚至胆管癌。周孝思等收集国内文献对13家医院的2262例肝内胆管结石患者进行的长期随访结果显示,在治疗肝内胆管结石中,废除括约肌后的胆管炎发生率明显升高,而保留Oddi括约肌和纠正胆管狭窄,可减少肝内胆管结石术后胆管炎的复发。
■外科专家点评
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北京大学第三医院周孝思:对于肝内胆管结石,内科医师行EST后虽然将结石取出,但之后患者可能有反复发作的化脓性胆管炎,此时内科无法处理,转到外科,如果括约肌没有被切开,那么外科医师有好办法,那就是行保留Oddi括约肌的狭窄胆管成形术和肝肠吻合术。该手术由于保留了Oddi括约肌功能的完整性,术后胆管炎发生率显著降低。这也再次证明,在肝内病变无法除净的情况下,Oddi 括约肌仍有防止肠内容物反流、降低胆管炎复发率的重要作用。
最后,我呼吁,内科医师在对胆总管结石患者行 EST 之前,必须先查明是否合并肝内胆管结石。如果合并肝内胆管结石,请内镜医师手下留情,不要毁损 Oddi 括约肌!
北京大学人民医院祝学光:肝内胆管结石常与狭窄并存,胆管呈串珠样扩张,引流不畅。这种病在西方如英美等国并不多见,但在我国和东南亚各国却相当常见,因此肝内胆管结石是东方或者说是我国特有的疾病,诊治经验和循证医学证据就需要我们内外科医师一起努力来收集整理。
面对胆管结石患者,首先要明确其是否合并肝内胆管结石,如合并须慎行括约肌切开,希望我们内外科医师能就此达成共识。, http://www.100md.com