运动创伤患者的康复治疗 术后康复篇
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围手术期
康复治疗术前介入
为使患者在术后尽快进入康复角色,康复治疗应在术前即开始介入,包括给予患者一定的康复指导,如三角巾、夹板、拐杖的应用及基础的肌力、关节活动度练习等。并让患者明白,下手术台只是整个康复过程的起点。
另外,对关节活动范围明显受限或肌力明显下降的患者,在术前,手术医师与康复医师及治疗师须共同制定方案,使患者进行足够的肌力及关节活动度练习,达到要求后再进行手术,以减少术中创伤、提高术后功能恢复水平。
术后早期床边康复
在机体允许的情况下,运动创伤的术后康复应在麻醉消退后马上开始,以减轻疼痛和肿胀,在依计划逐渐增加肌力及关节活动范围的同时,为后期的整体功能恢复创造有利条件。
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患者情况和手术方式千差万别,即使患者情况相似、术式相同,其术后康复进程也可能大相径庭。
各类术后早期床边康复是否及时有效很大程度上取决于康复医师和治疗师与手术医师的良好沟通与交流。北京大学第三医院运动医学研究所的工作模式是每个运动医学病房有一名康复治疗师参与查房,及时了解每名患者的情况、反馈功能恢复信息并解决相应问题。
术后早期床边康复的内容包括体位摆放(如抬高患肢、关节功能位保护等)、基础物理因子治疗(如冰敷、分段式气压式血运仪、低中频电疗等)、患肢肌力练习(早期以等长练习为主)、患肢主/被动关节活动度练习(根据具体手术部位及术式按计划进行,依情况调整)、负重练习(根据术式并与手术医师协商进行)等。
特别重要的一点是健侧肢体的练习,这在术后早期最易实现,但也最易被忽视。根据现代康复医学理论,健侧肢体的功能练习对患肢肌力、本体感觉等方面的功能恢复都是大有裨益的。
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术后中后期
多数患者术后根据治疗师制定的方案在家中进行康复训练,定时复查,根据功能恢复状况调整方案即可。
创伤较大、术式较特殊或复杂、康复训练依从性欠佳或对功能恢复要求较高的患者则被转入康复病房,在康复医师和治疗师的指导下进行可控的术后康复训练。
即使是同一类手术,术式及术中所用器械及置入物材料的不同也可能对术后康复提出不同的要求。针对运动医学各类手术的特点及要求,康复医学科制定出一系列相应方案,并在临床实践中进行调整。
运动创伤常见的术后并发症包括疼痛、肿胀、挛缩、感染、异位骨化、下肢深静脉血栓、关节黏连等。在康复过程中要注意监测局部体征,定期进行血液及影像学检查等,以及早发现并解决问题。
关节活动度练习
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关节活动度练习是运动创伤术后康复的重头戏。尽管目前学术界对于某些运动创伤术后进行控制性或自由康复仍有争议,但绝大多数学者认同在术后要渐进性、计划性增加后受累关节的活动度。
早期关节活动度练习以被动活动为主,可依靠肢体自身重力活动关节,或由康复治疗师定时给予肌肉、关节囊牵伸及关节松动术,也可配合应用上肢或下肢CPM(连续被动运动)康复器、沙袋等器械进行训练。训练前后根据不同情况可选择冷、热、电等不同理疗,以保证甚至增强关节活动度练习的效果,减少关节刺激引起的肿胀、疼痛等不良反应。
随着关节活动范围扩大、术区稳定和肌力增长,可逐渐增加主动关节活动度练习内容,如上肢的体操棒练习、下肢的滚筒练习、固定自行车练习等。
每次关节活动度练习前后务必检查局部关节的皮肤色泽、温度、关节肿胀及疼痛情况,以便及时调整主/被动关节活动度练习强度。
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需要注意的是,很多医师及治疗师急于让患者的关节活动度赶上所谓的“标准进度”,在局部体征并不理想的情况下给予暴力推拿。这很容易导致出现异位骨化等并发症,反而会延误功能恢复。
肌力练习
几乎所有运动创伤的患者都会出现肌肉萎缩,其中尤以快肌纤维萎缩最迅速及明显。术后早期肌力练习往往以等长练习为主,肌力能抵抗自身重力以后,可在肢体远端用沙袋、重锤、哑铃等作为负荷,也可结合低、中频电疗或肌电生物反馈训练等以增加肌纤维募集率,延缓肌肉萎缩进程。
根据损伤部位和术式的不同及患者创伤组织的愈合情况、关节活动范围的要求等,在情况允许时要及时加以等张及等速练习,可选器械包括体操球、拉力器、练习带、皮筋、沙袋、重锤、哑铃及Cybex或Biodex等速评定及训练仪等。肌力练习一定要全面,要涉及某一动作各段运动弧上占主导的各组肌纤维,要同时顾及主动肌及拮抗肌、患侧及健侧、上肢及下肢。运动处方可由康复医师或治疗师开具,根据患者肌力增长的情况进行定期更新。
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本体感觉及协调性练习
本体感觉及协调性是保证个体进行日常生活活动及运动的基础之一,在运动创伤术后康复中却往往被忽视。
研究证明,在术后早期患肢活动受限时,患者可接受健侧肢体本体感觉训练,这同样有助于患肢本体感觉的恢复。随着功能逐渐恢复,可通过关节挤压、主动或被动关节位置重现、角度重现等方法进行本体感觉练习,通过单侧肢体多关节运动或双侧肢体协同运动等进行运动协调性练习。
负重及平衡训练
负重及平衡训练主要针对下肢运动创伤。目前关于各类下肢运动创伤术后开始负重的时间、由部分负重到完全负重的康复时程仍存在诸多争议。
我们的经验是及时与手术医师沟通,在存在争议的情况下,遵从手术医师的意见按计划开始并逐渐增加负重练习。状态较差、创伤及术式较复杂患者的早期负重练习可借助减重训练仪、斜床等器械以严格控制负重量。状态较好、可安全用拐或助行器的患者则只需定期让其患肢在体重秤上感受规定负重量即可。在患肢负重可达体重的50%时,平衡训练即可开始,并逐渐由平地静态平衡训练过渡到动态平衡训练,再过渡到平衡板、平衡垫、振荡板等训练。
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术后早期床边被动关节活动度练习
多角度直抬腿练习
肌力练习+中频电疗
平衡板练习
下肢术后早期减重下负重练习
链接
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(资料由北京大学第三医院运动医学研究所提供,为保护运动员隐私,特将姓名隐去), http://www.100md.com