第六节 泌尿生殖系统和腹膜后间隙.doc
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第六节 泌尿生殖系统和腹膜后间隙
教学大纲要求
掌握泌尿系统正常和异常的X线表现；熟悉生殖系统和腹膜后间隙的正常X线表现，熟悉观察、分析和诊断的方法及临床应用；了解生殖系统和腹膜后间隙异常X线表现。
重点和难点
一、正常X现表现
(一)泌尿系统
1.正常X线平片 泌尿系统中只有肾脏可显示其轮廓、大小和位置。
前后位腹平片上：双侧肾脏表现为豆状，呈八字状位于脊柱两侧。成人肾脏长径12～13cm，宽径5～6cm，其中长径相当于同一个体3个腰椎椎体与2个椎间隙高径之和，青少年肾脏较大。肾脏位于胸12～腰3水平之间，一般右肾比左肾低1～2cm；女性肾脏较男性约低半个椎体，肾脏可上下移动范围1～5cm。肾长轴自内上斜向外下，与脊椎相交成锐角，称为倾斜角或肾脊角，正常15°～25°，右侧略大。侧位片上，双肾影与脊椎重叠。
2.尿路造影 包括排泄性尿路造影和逆行性尿路造影
(1)正常排泄性尿路造影表现
肾实质：静脉注入对比剂后1分钟肾实质即显影，密度均匀，但不能分辨皮质与髓质。
肾盏：注入对比剂后2～3分钟开始显影，15～30分钟显影最浓。包括肾小盏与肾大盏。肾小盏包括两部分：①体部，又称漏斗部，与肾大盏相连的短管；②穹隆部，其顶端由于肾乳头突入而形成杯口状凹陷，杯口的两侧缘是尖锐的小盏穹隆。肾大盏呈长管状，分三部分：①顶端或尖部，与数个肾小盏相连；②峡部或颈部；③基底部，与肾盂相连。
肾盂：最佳显影时间为注入对比剂后15～30分钟。典型的形态为三角形，此外还可以呈壶腹型或分支状。
输尿管：全长25～30cm，宽度约3～7mm，可分为三段即腹段、盆段和壁内段，壁内段输尿管由外上向内下斜行穿过膀胱壁，长约1.5cm。输尿管有三个生理性狭窄区，即与肾盂连接处、跨越骨盆边缘即与髂血管相交处和进入膀胱处。
膀胱：正常容量350～500ml，形态可呈圆形、类圆形或横置的椭圆形。在膀胱底两侧输尿管口之间有时可见一横行透明带，代表输尿管嵴。
尿道：男性尿道分前、后两部分。前尿道为尿道开口至尿道膜部，长13～17cm，包括舟状窝、海面体部和球部，球部最宽，约1.5cm；尿道膜部最窄，长约1～2cm；尿道前列腺部长约3～4cm，上接尿道内口，下至尿道膜部。女性尿道短而直，长约3～5cm。
(2)正常逆行性尿路造影表现
逆行性尿路造影不能显示肾实质。
肾盏和肾盂：压力过高可造成肾脏回流，包括四种类型：①肾小管回流：表现为由肾小盏顶端中心向肾周方向延伸的扇形致密影；②肾窦回流：表现小盏穹隆周围不规则尖角状或条带状致密影；③血管周围回流：自肾小盏穹隆向外走形的拱状致密线影；④淋巴管回流：呈一条或多条纤细迂曲的致密线影，向肾门方向走行。
输尿管、膀胱、尿道：均可显影，要注意因痉挛而导致的狭窄的区别。
3.正常血管造影表现
(1)正常肾动脉造影
肾动脉期：注入对比剂后1～3秒显示肾动脉分支，有时可见走行于皮髓质分界处的弓形动脉显影。
肾实质期：也称毛细血管期，开始注入对比剂后2～3秒肾实质可显影，5～7秒最浓。
肾静脉期：注入对比剂后4～12秒即可显示，最佳显影时间为18～20秒。
(二)生殖系统
1.正常X线平片：正常男女内生殖系统不能显示。
2.造影检查
正常子宫输卵管造影：子宫呈倒置三角形，成人平均宫腔容量为6ml，子宫底宽约3.8cm，两侧边长约3.4cm。子宫颈管呈长柱状，长约3～4cm，宽约0.5cm。输卵管分为间质部、峡部、壶腹部和伞端。注入碘油后24小时或水溶性碘剂后1～2小时摄片，显示输卵管内的对比剂全部排空并进入腹腔，表明输卵管正常通畅。
(三)肾上腺
1.正常X线平片：不能显示正常肾上腺。
2.肾上腺血管造影
(1)选择性肾上腺动脉造影：肾上腺血供来自肾上腺上、中、下三支动脉。肾上腺上动脉由膈下动脉发出；肾上腺中动脉一般直接由腹主动脉发出；而肾上腺下动脉多来自同侧肾动脉，它们共同形成围绕肾上腺的动脉吻合网。
(2)肾上腺静脉造影：右侧者直接汇入下腔静脉，左侧者与膈下静脉合为一支汇入左肾静脉。
(四)腹膜后间隙
该间隙位于后腹膜与腹横筋膜之间，上至膈肌，下达盆腔，两侧为侧锥筋膜。其内有完全位于腹膜后间隙的肾上腺、肾脏和输尿管和部分被覆腹膜的腹主动脉、下腔静脉、胰腺、部分十二指肠和结肠以及淋巴结和神经组织等。
1.正常X线平片：腹膜后诸脏器一般不能显示；可显示腰大肌和腰方肌等。
2.造影检查：主要为腹主动脉、下腔静脉造影等。前者可显示腹腔动脉、肠系膜上和下动脉起自腹主动脉前壁的情况，前两者开口相当于第12胸椎至第1腰椎水平；两侧肾动脉在第1腰椎水平分别起自于腹主动脉的左、右侧壁；在第1～5腰椎水平的腹主动脉后外壁有5对腰动脉发出。下腔静脉造影可显示左、右髂总静脉汇合成下腔静脉及其走行情况。
二、异常X线表现
(一)泌尿系统
1.X线平片异常表现：①肾区内高密度钙化影：主要为肾盂肾盏结石，此外还可见肾脏钙质沉着症、肾结核、肾癌、肾囊肿和肾动脉瘤；鹿角状钙化是肾盂肾盏结石的特征表现。②肾影位置异常。③肾影大小异常：先天性肾影增大包括重复肾、多囊肾、代偿性肥大所致等，后天性包括肾肿瘤、肾积水、脓肿、血肿等，肾缺血或慢性肾盂肾炎可使肾影减小。④肾轮廓的改变：局限性隆突，肾边缘波浪状改变等。
X线平片上，输尿管和膀胱区也可见到高密度钙化影，如输尿管结石位于其走行区，易发生在生理性狭窄处，膀胱结石横置于趾骨联合上方；输尿管钙化还可见于输尿管结核。
2.尿路造影异常表现
(1)肾实质显影异常：肾实质不显影见于肾肿瘤、肾积水、肾结核或肾血管性病变；显影浅淡见于肾功能减退、尿路梗阻、肾结核或肾脓肿。
(2)肾盏肾盂受压变形：多为肾内病变所致，如肾囊肿、肾肿瘤、血肿或脓肿等。多囊肾可使肾盏呈典型蜘蛛足样改变，肾盂旁肿块可使肾盂弧形受压变形。
(3)肾盂肾盏破坏：见于肾结核、肾盂癌、侵犯肾盏肾盂的肾癌及黄色肉芽肿性肾盂肾炎，有的还可见不规则充盈缺损。
(4)肾盂、肾盏、输尿管和膀胱内充盈缺损：主要病变为上述部位的肿瘤、结石、血块和气泡等；其中血块和气泡所致充盈缺损的位置与形态在短期内复查易发生变化。
(5)肾盂、肾盏、输尿管和膀胱扩张、积水：病因可为梗阻性和非梗阻性，后者如先天性巨大肾盂、巨输尿管和巨膀胱、某些神经源性膀胱等。
(6)膀胱输尿管反流
3.血管造影异常表现：肾动脉造影异常所见主要为肾动脉狭窄，原因为大动脉炎、动脉粥样硬化、纤维肌肉增生等。①大动脉炎引起的狭窄多累及肾动脉开口处或近侧段；②动脉粥样硬化产生的狭窄多为偏心性狭窄；③纤维肌肉增生产生的狭窄主要位于肾动脉中、远段。此外，肾动脉异常还包括肾动脉瘤和肾动脉栓塞等。
肾静脉造影异常主要表现为肾静脉闭塞等 ......
第六节 泌尿生殖系统和腹膜后间隙
教学大纲要求
掌握泌尿系统正常和异常的X线表现；熟悉生殖系统和腹膜后间隙的正常X线表现，熟悉观察、分析和诊断的方法及临床应用；了解生殖系统和腹膜后间隙异常X线表现。
重点和难点
一、正常X现表现
(一)泌尿系统
1.正常X线平片 泌尿系统中只有肾脏可显示其轮廓、大小和位置。
前后位腹平片上：双侧肾脏表现为豆状，呈八字状位于脊柱两侧。成人肾脏长径12～13cm，宽径5～6cm，其中长径相当于同一个体3个腰椎椎体与2个椎间隙高径之和，青少年肾脏较大。肾脏位于胸12～腰3水平之间，一般右肾比左肾低1～2cm；女性肾脏较男性约低半个椎体，肾脏可上下移动范围1～5cm。肾长轴自内上斜向外下，与脊椎相交成锐角，称为倾斜角或肾脊角，正常15°～25°，右侧略大。侧位片上，双肾影与脊椎重叠。
2.尿路造影 包括排泄性尿路造影和逆行性尿路造影
(1)正常排泄性尿路造影表现
肾实质：静脉注入对比剂后1分钟肾实质即显影，密度均匀，但不能分辨皮质与髓质。
肾盏：注入对比剂后2～3分钟开始显影，15～30分钟显影最浓。包括肾小盏与肾大盏。肾小盏包括两部分：①体部，又称漏斗部，与肾大盏相连的短管；②穹隆部，其顶端由于肾乳头突入而形成杯口状凹陷，杯口的两侧缘是尖锐的小盏穹隆。肾大盏呈长管状，分三部分：①顶端或尖部，与数个肾小盏相连；②峡部或颈部；③基底部，与肾盂相连。
肾盂：最佳显影时间为注入对比剂后15～30分钟。典型的形态为三角形，此外还可以呈壶腹型或分支状。
输尿管：全长25～30cm，宽度约3～7mm，可分为三段即腹段、盆段和壁内段，壁内段输尿管由外上向内下斜行穿过膀胱壁，长约1.5cm。输尿管有三个生理性狭窄区，即与肾盂连接处、跨越骨盆边缘即与髂血管相交处和进入膀胱处。
膀胱：正常容量350～500ml，形态可呈圆形、类圆形或横置的椭圆形。在膀胱底两侧输尿管口之间有时可见一横行透明带，代表输尿管嵴。
尿道：男性尿道分前、后两部分。前尿道为尿道开口至尿道膜部，长13～17cm，包括舟状窝、海面体部和球部，球部最宽，约1.5cm；尿道膜部最窄，长约1～2cm；尿道前列腺部长约3～4cm，上接尿道内口，下至尿道膜部。女性尿道短而直，长约3～5cm。
(2)正常逆行性尿路造影表现
逆行性尿路造影不能显示肾实质。
肾盏和肾盂：压力过高可造成肾脏回流，包括四种类型：①肾小管回流：表现为由肾小盏顶端中心向肾周方向延伸的扇形致密影；②肾窦回流：表现小盏穹隆周围不规则尖角状或条带状致密影；③血管周围回流：自肾小盏穹隆向外走形的拱状致密线影；④淋巴管回流：呈一条或多条纤细迂曲的致密线影，向肾门方向走行。
输尿管、膀胱、尿道：均可显影，要注意因痉挛而导致的狭窄的区别。
3.正常血管造影表现
(1)正常肾动脉造影
肾动脉期：注入对比剂后1～3秒显示肾动脉分支，有时可见走行于皮髓质分界处的弓形动脉显影。
肾实质期：也称毛细血管期，开始注入对比剂后2～3秒肾实质可显影，5～7秒最浓。
肾静脉期：注入对比剂后4～12秒即可显示，最佳显影时间为18～20秒。
(二)生殖系统
1.正常X线平片：正常男女内生殖系统不能显示。
2.造影检查
正常子宫输卵管造影：子宫呈倒置三角形，成人平均宫腔容量为6ml，子宫底宽约3.8cm，两侧边长约3.4cm。子宫颈管呈长柱状，长约3～4cm，宽约0.5cm。输卵管分为间质部、峡部、壶腹部和伞端。注入碘油后24小时或水溶性碘剂后1～2小时摄片，显示输卵管内的对比剂全部排空并进入腹腔，表明输卵管正常通畅。
(三)肾上腺
1.正常X线平片：不能显示正常肾上腺。
2.肾上腺血管造影
(1)选择性肾上腺动脉造影：肾上腺血供来自肾上腺上、中、下三支动脉。肾上腺上动脉由膈下动脉发出；肾上腺中动脉一般直接由腹主动脉发出；而肾上腺下动脉多来自同侧肾动脉，它们共同形成围绕肾上腺的动脉吻合网。
(2)肾上腺静脉造影：右侧者直接汇入下腔静脉，左侧者与膈下静脉合为一支汇入左肾静脉。
(四)腹膜后间隙
该间隙位于后腹膜与腹横筋膜之间，上至膈肌，下达盆腔，两侧为侧锥筋膜。其内有完全位于腹膜后间隙的肾上腺、肾脏和输尿管和部分被覆腹膜的腹主动脉、下腔静脉、胰腺、部分十二指肠和结肠以及淋巴结和神经组织等。
1.正常X线平片：腹膜后诸脏器一般不能显示；可显示腰大肌和腰方肌等。
2.造影检查：主要为腹主动脉、下腔静脉造影等。前者可显示腹腔动脉、肠系膜上和下动脉起自腹主动脉前壁的情况，前两者开口相当于第12胸椎至第1腰椎水平；两侧肾动脉在第1腰椎水平分别起自于腹主动脉的左、右侧壁；在第1～5腰椎水平的腹主动脉后外壁有5对腰动脉发出。下腔静脉造影可显示左、右髂总静脉汇合成下腔静脉及其走行情况。
二、异常X线表现
(一)泌尿系统
1.X线平片异常表现：①肾区内高密度钙化影：主要为肾盂肾盏结石，此外还可见肾脏钙质沉着症、肾结核、肾癌、肾囊肿和肾动脉瘤；鹿角状钙化是肾盂肾盏结石的特征表现。②肾影位置异常。③肾影大小异常：先天性肾影增大包括重复肾、多囊肾、代偿性肥大所致等，后天性包括肾肿瘤、肾积水、脓肿、血肿等，肾缺血或慢性肾盂肾炎可使肾影减小。④肾轮廓的改变：局限性隆突，肾边缘波浪状改变等。
X线平片上，输尿管和膀胱区也可见到高密度钙化影，如输尿管结石位于其走行区，易发生在生理性狭窄处，膀胱结石横置于趾骨联合上方；输尿管钙化还可见于输尿管结核。
2.尿路造影异常表现
(1)肾实质显影异常：肾实质不显影见于肾肿瘤、肾积水、肾结核或肾血管性病变；显影浅淡见于肾功能减退、尿路梗阻、肾结核或肾脓肿。
(2)肾盏肾盂受压变形：多为肾内病变所致，如肾囊肿、肾肿瘤、血肿或脓肿等。多囊肾可使肾盏呈典型蜘蛛足样改变，肾盂旁肿块可使肾盂弧形受压变形。
(3)肾盂肾盏破坏：见于肾结核、肾盂癌、侵犯肾盏肾盂的肾癌及黄色肉芽肿性肾盂肾炎，有的还可见不规则充盈缺损。
(4)肾盂、肾盏、输尿管和膀胱内充盈缺损：主要病变为上述部位的肿瘤、结石、血块和气泡等；其中血块和气泡所致充盈缺损的位置与形态在短期内复查易发生变化。
(5)肾盂、肾盏、输尿管和膀胱扩张、积水：病因可为梗阻性和非梗阻性，后者如先天性巨大肾盂、巨输尿管和巨膀胱、某些神经源性膀胱等。
(6)膀胱输尿管反流
3.血管造影异常表现：肾动脉造影异常所见主要为肾动脉狭窄，原因为大动脉炎、动脉粥样硬化、纤维肌肉增生等。①大动脉炎引起的狭窄多累及肾动脉开口处或近侧段；②动脉粥样硬化产生的狭窄多为偏心性狭窄；③纤维肌肉增生产生的狭窄主要位于肾动脉中、远段。此外，肾动脉异常还包括肾动脉瘤和肾动脉栓塞等。
肾静脉造影异常主要表现为肾静脉闭塞等 ......
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