新生儿出血症(配合幻灯片).doc
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新生儿出血症
(hemorrhagic disease of the newborn，HDN)
新生儿出血症又名新生儿自然出血、新生儿黑便、新生儿低凝血酶原血症、维生素K缺乏症等。本病是由于维生素K缺乏导致体内某些维生素K依赖的凝血因子活性降低的自限性出血性疾病。维生素K为脂溶性，有四种形式，即Kl存在于植物中(亦可人工合成)，K2来自动物，K3、K4是人工合成的。体内所需的维生素K约50%~60%来自回肠内肠道细菌合成，另40%~50%从食物中摄取。身体内维生素K的总储量比较小，仅50~100μg，但转换率极快，每2.5小时转换一次。自1894年Townsend首次报道以来，此病一度相当多见；至本世纪60年代，由于对新生儿出生后常规注射维生素Kl，此病已较少发生。
一、病因
1、肝脏储存量低：维生素K不易通过胎盘，孕母体内的维生素K进人胎儿体内很少(约1/10到达胎儿体内)，婴儿(尤其早产儿及小于胎龄儿)出生时血中维生素K水平普遍较低，肝内维生素K储存量亦低。小儿在未出生之前就处于"维生素K先天不足"的境地。
2、摄入少：母乳中维生素K含量(15μg/L)，明显低于牛乳(60μg/L)，故母乳喂养儿发生维生素K缺乏性出血机会是牛奶喂养儿的15～20倍。我国是传统的母乳喂养国家。即使在"创建爱婴医院、提倡母乳喂养"之前，母乳喂养仍是我国农村主导的喂养方式。之所以选择母乳喂养，不是因为他们了解母乳喂养的好处，而是因为母乳喂养是最经济、最方便的。较高的母乳喂养率导致小儿出生后处于"维生素K后天失养"状况。维生素K的先天不足和后天失养是发生维生素K缺乏性出血的充分条件，较高的母乳喂养率为发生维生素K缺乏性出血奠定了病理基础。
3、合成少：新生儿刚出生时肠道无细菌，或使用广谱抗生素抑制肠道正常菌群，均使维生素K合成少。
4、吸收少：慢性腹泻、肝胆疾病(如先天性胆道闭锁和肝炎综合征)时，因胆汁分泌减少，可影响肠粘膜对维生素K的吸收。
5、药物影响：母亲产前应用抗惊厥药(苯妥英钠、苯巴比妥)、抗凝药(双香豆素)、抗结核药(利福平和异烟肼)等影响维生素K代谢。
二、发病机制
维生素K缺乏之所以导致出血，是因为某些凝血因子(Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、X)和对血液凝固起重要调节作用的蛋白(蛋白C、S)的凝血生物活性直接依赖于维生素K的存在(维生素K依赖因子)。具体地说，凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、X等在维生素K依赖的羧化酶的催化下，其谷氨酸残基在肝微粒体内羧化为γ-羧基谷氨酸后，具有更多的Ca2+结合位点，才具有凝血的生物活性。婴儿缺乏维生素K时，上述四种凝血因子不能羧化，只是无功能的蛋白质，不能参与凝血过程，以至于机体易发生出血。
三、临床表现
根据发病时间可分为3型：
1、早发型 少数婴儿(特别是早产儿和小于胎龄儿)生后24小时内发病，出血程度轻重不一，轻者仅有皮肤少量出血、脐残端渗血；严重者表现皮肤、胃肠道大量出血、致命性颅内出血、胸腔或腹腔内出血。多与母亲产前应用某些影响维生素K代谢的药物有关，少数原因不明。
2、经典型 多数婴儿于生后第2～5天发病，早产儿可迟至2周，多发生于母乳喂养儿。表现为皮肤受压处(足跟、枕、骶、背部等)瘀点、瘀斑、脐残端渗血、胃肠道出血(呕血或便血)及穿刺处(穿刺或注射部位渗血或瘀斑)；此外，还可见到鼻衄、肺出血、尿血和阴道出血等。多为少量或中量出血，一般情况好，出血呈自限性，一周后出血者极少；严重者可有皮肤大片瘀斑或血肿，个别发生胃肠道或脐残端大量出血、心包、肾上腺皮质出血而致休克。颅内出血多见于早产儿，可致死亡，成活者可有脑积水后遗症。
3、晚发型 少数于生后1～3个月发病，最常见是急性或亚急性颅内出血，可以单独出现或与其他部位出血同时存在；出血部位以蛛网膜下腔、硬膜下或硬膜外多见，脑实质及脑室出血也可见。患儿表现为哭闹、烦躁不安或抽搐、神志不清；出血量多时可致颅内压增高，出现脑疝的症状及体征；如形成血肿，压迫相应的脑组织出现神经系统定位的体征，如脑神经或肢体的瘫痪；出血量多时贫血明显，面色苍白，低热，黄疸，肝脾肿大，死亡率高，存活者常遗留神经系统后遗症。其次是皮下、胃肠道和粘膜下出血。多见于母乳喂养儿、慢性腹泻、肝胆疾病、营养不良、长期接受全静脉营养者。如婴儿肝胆疾病和慢性腹泻，维生素K摄入和吸收都减少，加以长期使用抗生素，抑制了肠道正常菌群，维生素K合成减少，使血中维生素K水平进一步下降，进而导致晚发性出血；此外，长时间饥饿、营养不良或长期接受全静脉营养的婴儿，亦可发生维生素K缺乏而出血。
四、辅助检查
1、凝血酶原时间及部分凝血活酶时间延长：为对照的2倍以上意义更大。
2、出血时间、血小板计数正常。
3、活性Ⅱ因子/Ⅱ因子总量比值：如比值为1，表示所有的凝血酶原(Ⅱ因子)均从无活性者转为活性者，维生素K不缺乏；如比值小于1，表示存在无活性凝血酶原，维生素K缺乏。
4、测定无活性凝血酶原：采用免疫方法PIVKA(protein induced in vitamin K absence)直接测定无活性的凝血酶原，阳性提示维生素K缺乏。
5、维生素K测定：使用高压液相层析法直接测定血中维生素K含量。需血量较大，在新生儿期应用，有一定的困难。
五、诊断与鉴别诊断
根据病史特点、临床表现和实验室检查及维生素K治疗有效即可诊断。但应注意与以下疾病鉴别。
1、新生儿咽下综合征：婴儿在分娩过程中咽下母血，生后不久即呕血或便血，但无贫血及其他部位出血，凝血机制正常；经1%碳酸氢钠洗胃1~2次后不再呕血。成人红细胞内含血红蛋白A，遇碱变性，新生儿红细胞内以血红蛋白F为主，具有抗碱性 ......
新生儿出血症
(hemorrhagic disease of the newborn，HDN)
新生儿出血症又名新生儿自然出血、新生儿黑便、新生儿低凝血酶原血症、维生素K缺乏症等。本病是由于维生素K缺乏导致体内某些维生素K依赖的凝血因子活性降低的自限性出血性疾病。维生素K为脂溶性，有四种形式，即Kl存在于植物中(亦可人工合成)，K2来自动物，K3、K4是人工合成的。体内所需的维生素K约50%~60%来自回肠内肠道细菌合成，另40%~50%从食物中摄取。身体内维生素K的总储量比较小，仅50~100μg，但转换率极快，每2.5小时转换一次。自1894年Townsend首次报道以来，此病一度相当多见；至本世纪60年代，由于对新生儿出生后常规注射维生素Kl，此病已较少发生。
一、病因
1、肝脏储存量低：维生素K不易通过胎盘，孕母体内的维生素K进人胎儿体内很少(约1/10到达胎儿体内)，婴儿(尤其早产儿及小于胎龄儿)出生时血中维生素K水平普遍较低，肝内维生素K储存量亦低。小儿在未出生之前就处于"维生素K先天不足"的境地。
2、摄入少：母乳中维生素K含量(15μg/L)，明显低于牛乳(60μg/L)，故母乳喂养儿发生维生素K缺乏性出血机会是牛奶喂养儿的15～20倍。我国是传统的母乳喂养国家。即使在"创建爱婴医院、提倡母乳喂养"之前，母乳喂养仍是我国农村主导的喂养方式。之所以选择母乳喂养，不是因为他们了解母乳喂养的好处，而是因为母乳喂养是最经济、最方便的。较高的母乳喂养率导致小儿出生后处于"维生素K后天失养"状况。维生素K的先天不足和后天失养是发生维生素K缺乏性出血的充分条件，较高的母乳喂养率为发生维生素K缺乏性出血奠定了病理基础。
3、合成少：新生儿刚出生时肠道无细菌，或使用广谱抗生素抑制肠道正常菌群，均使维生素K合成少。
4、吸收少：慢性腹泻、肝胆疾病(如先天性胆道闭锁和肝炎综合征)时，因胆汁分泌减少，可影响肠粘膜对维生素K的吸收。
5、药物影响：母亲产前应用抗惊厥药(苯妥英钠、苯巴比妥)、抗凝药(双香豆素)、抗结核药(利福平和异烟肼)等影响维生素K代谢。
二、发病机制
维生素K缺乏之所以导致出血，是因为某些凝血因子(Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、X)和对血液凝固起重要调节作用的蛋白(蛋白C、S)的凝血生物活性直接依赖于维生素K的存在(维生素K依赖因子)。具体地说，凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、X等在维生素K依赖的羧化酶的催化下，其谷氨酸残基在肝微粒体内羧化为γ-羧基谷氨酸后，具有更多的Ca2+结合位点，才具有凝血的生物活性。婴儿缺乏维生素K时，上述四种凝血因子不能羧化，只是无功能的蛋白质，不能参与凝血过程，以至于机体易发生出血。
三、临床表现
根据发病时间可分为3型：
1、早发型 少数婴儿(特别是早产儿和小于胎龄儿)生后24小时内发病，出血程度轻重不一，轻者仅有皮肤少量出血、脐残端渗血；严重者表现皮肤、胃肠道大量出血、致命性颅内出血、胸腔或腹腔内出血。多与母亲产前应用某些影响维生素K代谢的药物有关，少数原因不明。
2、经典型 多数婴儿于生后第2～5天发病，早产儿可迟至2周，多发生于母乳喂养儿。表现为皮肤受压处(足跟、枕、骶、背部等)瘀点、瘀斑、脐残端渗血、胃肠道出血(呕血或便血)及穿刺处(穿刺或注射部位渗血或瘀斑)；此外，还可见到鼻衄、肺出血、尿血和阴道出血等。多为少量或中量出血，一般情况好，出血呈自限性，一周后出血者极少；严重者可有皮肤大片瘀斑或血肿，个别发生胃肠道或脐残端大量出血、心包、肾上腺皮质出血而致休克。颅内出血多见于早产儿，可致死亡，成活者可有脑积水后遗症。
3、晚发型 少数于生后1～3个月发病，最常见是急性或亚急性颅内出血，可以单独出现或与其他部位出血同时存在；出血部位以蛛网膜下腔、硬膜下或硬膜外多见，脑实质及脑室出血也可见。患儿表现为哭闹、烦躁不安或抽搐、神志不清；出血量多时可致颅内压增高，出现脑疝的症状及体征；如形成血肿，压迫相应的脑组织出现神经系统定位的体征，如脑神经或肢体的瘫痪；出血量多时贫血明显，面色苍白，低热，黄疸，肝脾肿大，死亡率高，存活者常遗留神经系统后遗症。其次是皮下、胃肠道和粘膜下出血。多见于母乳喂养儿、慢性腹泻、肝胆疾病、营养不良、长期接受全静脉营养者。如婴儿肝胆疾病和慢性腹泻，维生素K摄入和吸收都减少，加以长期使用抗生素，抑制了肠道正常菌群，维生素K合成减少，使血中维生素K水平进一步下降，进而导致晚发性出血；此外，长时间饥饿、营养不良或长期接受全静脉营养的婴儿，亦可发生维生素K缺乏而出血。
四、辅助检查
1、凝血酶原时间及部分凝血活酶时间延长：为对照的2倍以上意义更大。
2、出血时间、血小板计数正常。
3、活性Ⅱ因子/Ⅱ因子总量比值：如比值为1，表示所有的凝血酶原(Ⅱ因子)均从无活性者转为活性者，维生素K不缺乏；如比值小于1，表示存在无活性凝血酶原，维生素K缺乏。
4、测定无活性凝血酶原：采用免疫方法PIVKA(protein induced in vitamin K absence)直接测定无活性的凝血酶原，阳性提示维生素K缺乏。
5、维生素K测定：使用高压液相层析法直接测定血中维生素K含量。需血量较大，在新生儿期应用，有一定的困难。
五、诊断与鉴别诊断
根据病史特点、临床表现和实验室检查及维生素K治疗有效即可诊断。但应注意与以下疾病鉴别。
1、新生儿咽下综合征：婴儿在分娩过程中咽下母血，生后不久即呕血或便血，但无贫血及其他部位出血，凝血机制正常；经1%碳酸氢钠洗胃1~2次后不再呕血。成人红细胞内含血红蛋白A，遇碱变性，新生儿红细胞内以血红蛋白F为主，具有抗碱性 ......
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