二、经皮肾镜取石术手术同意书.doc
http://www.100md.com
参见附件(30kb)。
二、经皮肾镜取石术手术同意书
手术科别：泌尿外科 病 案 号：
患者: 性别： 年龄： 岁 病床区号： 病区 床
意识状态：1.意识清醒( )；2.意识恍惚或意识丧失( )
行为能力：1.完全行为能力( )；2.限制或无行为能力( )
术前诊断：
伴随疾病：
拟行手术名称：左、右侧经皮肾镜取石术+输尿管支架置入术
拟行麻醉方式：连续硬膜外腔麻醉、全身麻醉
拟行手术日期： 年 月 日
患者或患者家属(代理人)：您或您的亲属在我院实施手术，依据医疗行政管理法规，手术医生应在手术前向病人或家属详细说明病情状况、手术和麻醉方式及选择依据、手术过程中可能出现的并发症和意外情况以及有关防范措施。
为您治疗的医生均是有着丰富的临床经验和熟练的手术技术。医生本着实事求是的态度向您交待病情及手术治疗的必要性，达到知情同意。任何手术都存在一定的风险，可能给患者带来某种不适或暂时、永久性的损伤，甚至留有后遗症，直至死亡。请患者或患者家属理解，我们将会尽全力，治疗患者疾病、解除患者的病痛，竭力避免下述情况的发生。
现将手术风险(可能出现的并发症和意外)情况告知如下 (包括但不限于)：
1.麻醉意外，详见麻醉同意书。
2.术中、术后心、脑血管意外，心绞痛、肺栓塞、脑血栓、脑出血等，术后心、脑、肝、肾、肺等重要脏器功能不全(尤其老年患者)，可能引起瘫痪、植物人、死亡。
3.大量出血，失血性休克，甚至危及生命。
4.危重病人术后需转入重症监护病房进一步治疗，住院时间延长及住院费用明显增加。
5.术中因解剖位置及血管变异出现大出血，则更改手术方式或终止手术，术后进一步碎石治疗。
6.损伤周围脏器(如尿道损伤、膀胱穿孔、输尿管穿孔、大血管破裂等)，若出现多需立即中转开腹手术治疗或二次手术治疗。
7.术后肾盂、输尿管、尿道、膀胱出血，术后留置肾造瘘管、尿管可见肉眼血尿，多可自行好转，若持续血尿可能需进一步手术止血治疗。
8.术中留置输尿管支架，术后按病情及结石情况行膀胱镜(局麻)手术取出。术中留置肾造瘘管，术后按病情择日拔出。
9.术后结石复发，按结石部位可能需再次入院手术治疗或门诊体外碎石治疗。
10.术中结石漂移，造成肾盂结石或输尿管结石残余，术后可能需结合体外碎石治疗，或二期输尿管镜、经皮肾镜手术治疗，住院时间延长及住院费用增加。
11.因结石位置及解剖等意想不到的原因造成结石无法取净，需二次或多次术后碎石治疗(包括体外碎石及手术碎石)，住院时间延长及住院费用增加。
12.术后泌尿系感染、肾盂肾炎、甚至感染中毒性休克 ......
二、经皮肾镜取石术手术同意书
手术科别：泌尿外科 病 案 号：
患者: 性别： 年龄： 岁 病床区号： 病区 床
意识状态：1.意识清醒( )；2.意识恍惚或意识丧失( )
行为能力：1.完全行为能力( )；2.限制或无行为能力( )
术前诊断：
伴随疾病：
拟行手术名称：左、右侧经皮肾镜取石术+输尿管支架置入术
拟行麻醉方式：连续硬膜外腔麻醉、全身麻醉
拟行手术日期： 年 月 日
患者或患者家属(代理人)：您或您的亲属在我院实施手术，依据医疗行政管理法规，手术医生应在手术前向病人或家属详细说明病情状况、手术和麻醉方式及选择依据、手术过程中可能出现的并发症和意外情况以及有关防范措施。
为您治疗的医生均是有着丰富的临床经验和熟练的手术技术。医生本着实事求是的态度向您交待病情及手术治疗的必要性，达到知情同意。任何手术都存在一定的风险，可能给患者带来某种不适或暂时、永久性的损伤，甚至留有后遗症，直至死亡。请患者或患者家属理解，我们将会尽全力，治疗患者疾病、解除患者的病痛，竭力避免下述情况的发生。
现将手术风险(可能出现的并发症和意外)情况告知如下 (包括但不限于)：
1.麻醉意外，详见麻醉同意书。
2.术中、术后心、脑血管意外，心绞痛、肺栓塞、脑血栓、脑出血等，术后心、脑、肝、肾、肺等重要脏器功能不全(尤其老年患者)，可能引起瘫痪、植物人、死亡。
3.大量出血，失血性休克，甚至危及生命。
4.危重病人术后需转入重症监护病房进一步治疗，住院时间延长及住院费用明显增加。
5.术中因解剖位置及血管变异出现大出血，则更改手术方式或终止手术，术后进一步碎石治疗。
6.损伤周围脏器(如尿道损伤、膀胱穿孔、输尿管穿孔、大血管破裂等)，若出现多需立即中转开腹手术治疗或二次手术治疗。
7.术后肾盂、输尿管、尿道、膀胱出血，术后留置肾造瘘管、尿管可见肉眼血尿，多可自行好转，若持续血尿可能需进一步手术止血治疗。
8.术中留置输尿管支架，术后按病情及结石情况行膀胱镜(局麻)手术取出。术中留置肾造瘘管，术后按病情择日拔出。
9.术后结石复发，按结石部位可能需再次入院手术治疗或门诊体外碎石治疗。
10.术中结石漂移，造成肾盂结石或输尿管结石残余，术后可能需结合体外碎石治疗，或二期输尿管镜、经皮肾镜手术治疗，住院时间延长及住院费用增加。
11.因结石位置及解剖等意想不到的原因造成结石无法取净，需二次或多次术后碎石治疗(包括体外碎石及手术碎石)，住院时间延长及住院费用增加。
12.术后泌尿系感染、肾盂肾炎、甚至感染中毒性休克 ......
您现在查看是摘要介绍页，详见DOC附件(30kb)。