功能失调性子宫出血的规范化处理.doc
http://www.100md.com
参见附件(79kb)。
功能失调性子宫出血的规范化处理
北京协和医院 张以文
一、与月经相关的名词(术语)的定义或默认的含义- 疾病名称的混淆
异常子宫出血(abnormal uterine bleeding,AUB)、功血(dysfunctional uterine
bleeding,DUB)、月经过多(menorrhagia)，这三个术语是否相同?回答肯定是不相同，然而国内有些文章将上述三个术语混为一谈，不加区别地用同一种治疗?
国际上各国专家对此术语有不同默认的涵义,北美国家将"menorrhagia"特指为"有排卵性子宫出血"(包括功能与器质性原因)，而功血(DUB)特指为"无排卵性功血"。但欧洲及其他地区则将menorrhagia视为一种症状，主诉连续数个规则周期月经量多,客观测量MBL>80
ml.
其病因:生殖系器质疾病约30%，血液病及全身内分泌疾病各<5%，功血(指非器质疾病引起的异常子宫出血,包括无排卵性与有排卵性)约60%。我国大陆的认识与欧洲国家相同。在阅读国外文献时，如果不了解相关名词的涵义，势必造成误解。因此强调要详细了解患者月经异常的特点,并严谨地应用相关的名词术语。
二、正常子宫出血与异常子宫出血的模式及病因
正常子宫出血即月经, 其周期、经期、经量的正常范围不再赘述。
异常子宫出血是一个总称，包括周期、经期、经量的各种异常，其模式有：
1.周期改变:①频发(polymenorrhea)，<21天；②稀发(oligomenorrhea)，> 35
天但<6个月；③停闭(amenorrhea)，> 6个月；④不规则(metrorrhagia)，长短不一。
2. 经期改变: 延长，> 7天( 第几天如月经量?)，缩短，< 3天。
3. 经量: ①过多(menorrhagia): 碱性正铁血红蛋白法测定经其失血量(MBL)
>80ml。②过少(hypomenorrhea): MBL <20ml。临床上常根据与既往正常月经量比较而言。
4. 不规则(menometrorrhagia):周期、经期、经量都异常
5. 经间出血：2次正常月经之间有子宫出血, 分为卵泡期出血(postmenstrual
spotting)，围排卵期出血(periovulation spotting)，黄体期出血(premenstrual
spotting)。
异常子宫出血的原因有：
1.器质性病因：
2.全身疾病:血液病、内分泌病、肝病、肾衰透析后 、红斑狼疮；
3.生殖系病: 妊娠并发症、肿瘤、子宫内膜炎、肌腺症、内膜异位症、内膜息肉、生殖道创伤、异物、动静脉瘘或内膜血管瘤；
4.医源性：放置避孕环、激素避孕药、性激素、宫颈电烙、抗凝药、抗纤溶药；
5.功能性病因- 功血：未找到器质性疾病,为中枢神经系统下丘脑-垂体-卵巢轴神经内分泌 或子宫内膜局部调控异常。
三、功血有无必要分类?如何分类?诊断与鉴别的必要
1987年王淑贞主编"实用妇产科学"第55章将功血分为无排卵型及有排卵型两类，前者占功血的70-80%，多见于青春期及绝经过渡期，后者占20～30%多见于育龄期。
(一)无排卵型功血
1. 病因
青春期由于雌激素正反馈调节机制尚未建立。如果受到过度劳累、应激等刺激或肥胖、胰岛素抵抗等遗传因素的影响，排卵功能迟迟不能建立，可引起功血。育龄期可因内、外环境刺激(劳累、应激、流产、手术或疾病等)可引起短暂无排卵；也可因肥胖、胰岛素抵抗、高PRL等长期因素引起持续无排卵。绝经过渡期由于卵泡储备及对促性腺激素(Gn)敏感性降低，或雌激素正反馈反应低。
先出现黄体功能不足、不规则排卵，最终排卵停止。 按照WHO的分型： I型为下丘-垂体性无排卵, 血PRL可高或正常；WHO
II型为多囊卵巢综合征(PCOS)； WHO III型为卵巢性无排卵。三型无排卵皆可引起功血,但以PCOS最多见
2. 病理生理
多数无排卵妇女的月经紊乱。卵巢内卵泡有不定时、不同程度的发育，持续分泌不等量的雌激素，血雌激素水平不规律波动;但不诱导血LH峰；无优势卵泡及黄体形成,孕酮水平低下，子宫内膜持续增殖甚至增生,出现不规律(部位、深度、范围及时机)脱落，发生雌激素撤退或突破性出血。
3. 临床表现
月经可完全不规则(周期,经期,经量)。病程缠绵。可有贫血、多毛、肥胖、泌乳、不育等。精神负担大。一般无痛经。盆腔检查除子宫稍丰满及软外，余皆正常。辅助检查:基础体温(BBT)呈单相型。血清E2浓度相当于中、晚卵泡期水平，无周期性变化。P浓度<3ng/ml。单次
LH及FSH水平正常或LH/FSH比值过高，周期性高峰消失。子宫内膜病理可呈增殖、单纯增生、复合增生(腺体结构不规则，但无腺上皮异型性)，息肉或非典型增生(腺上皮异型性)，无分泌期表现。偶可并发子宫内膜腺癌。
(二)有排卵型功血:
1987年王淑贞主编"实用妇产科学"第55章将有排卵型功血分为排卵型月经过多、黄体不健、黄体萎缩不全和排卵期出血等类型。按发病机制可概况为以下两类：
1. 月经过多或特发性月经过多
病因与临床表现：指连续数个规则周期MBL多于80ml，周期及经期皆正常,血生殖激素水平也有正常周期性波动。目前公认的发病机制为:①子宫内膜局部生成不同前列腺素(PG)的比例失衡:
PGE2/PGF2α量的比值增高;前列环素(PGI2)及血栓素(TXA2)的各自代谢产物-
6酮PG1α/TXB2比值也升高，导致血管扩张、血小板聚集受抑制的倾向而引起月经过多。②内膜局部纤溶亢进：经期内膜及经血中组织型纤溶酶原激活物(tPA)及Ⅰ型纤溶酶原激活抑制物(
PAIⅠ)活性高于正常,引起血栓不稳定或再通，内膜剥脱广泛持久。
2. 经间出血
临床表现：将出血时间与BBT曲线对照，分为：
(1)围排卵期出血：经期7天，血停数天又出血，量少，持续1～3天。
(2)经前出血(黄体期出血)：BBT下降前即出血，持续天数不等;BBT下降后出血量增多如月经，并按时停止。
(3)月经期长(卵泡期出血)：BBT下降后出血>7天不止。
病因及病理生理：可能由于卵泡发育、排卵或黄体功能不同程度的不健全, 排卵功能的轻微异常,或内膜局部止血功能缺陷所致。
根据我们的临床观察,围排卵期出血可由于一批发育中的卵泡夭折引起血雌激素波动所致,即患者实际为稀发排卵,该出血周期为一次无排卵出血。经前出血可由于黄体功能不足或过早退化，不能维持内膜完整性所致。月经期长可能因卵泡发育过缓，分泌雌激素不足，内膜修复不良; 或黄体萎缩不全，引起子宫内膜脱落不全。
(三)诊断与鉴别诊断
功血的诊断步骤应为:
1. 确定异常子宫出血的模式 ......
功能失调性子宫出血的规范化处理
北京协和医院 张以文
一、与月经相关的名词(术语)的定义或默认的含义- 疾病名称的混淆
异常子宫出血(abnormal uterine bleeding,AUB)、功血(dysfunctional uterine
bleeding,DUB)、月经过多(menorrhagia)，这三个术语是否相同?回答肯定是不相同，然而国内有些文章将上述三个术语混为一谈，不加区别地用同一种治疗?
国际上各国专家对此术语有不同默认的涵义,北美国家将"menorrhagia"特指为"有排卵性子宫出血"(包括功能与器质性原因)，而功血(DUB)特指为"无排卵性功血"。但欧洲及其他地区则将menorrhagia视为一种症状，主诉连续数个规则周期月经量多,客观测量MBL>80
ml.
其病因:生殖系器质疾病约30%，血液病及全身内分泌疾病各<5%，功血(指非器质疾病引起的异常子宫出血,包括无排卵性与有排卵性)约60%。我国大陆的认识与欧洲国家相同。在阅读国外文献时，如果不了解相关名词的涵义，势必造成误解。因此强调要详细了解患者月经异常的特点,并严谨地应用相关的名词术语。
二、正常子宫出血与异常子宫出血的模式及病因
正常子宫出血即月经, 其周期、经期、经量的正常范围不再赘述。
异常子宫出血是一个总称，包括周期、经期、经量的各种异常，其模式有：
1.周期改变:①频发(polymenorrhea)，<21天；②稀发(oligomenorrhea)，> 35
天但<6个月；③停闭(amenorrhea)，> 6个月；④不规则(metrorrhagia)，长短不一。
2. 经期改变: 延长，> 7天( 第几天如月经量?)，缩短，< 3天。
3. 经量: ①过多(menorrhagia): 碱性正铁血红蛋白法测定经其失血量(MBL)
>80ml。②过少(hypomenorrhea): MBL <20ml。临床上常根据与既往正常月经量比较而言。
4. 不规则(menometrorrhagia):周期、经期、经量都异常
5. 经间出血：2次正常月经之间有子宫出血, 分为卵泡期出血(postmenstrual
spotting)，围排卵期出血(periovulation spotting)，黄体期出血(premenstrual
spotting)。
异常子宫出血的原因有：
1.器质性病因：
2.全身疾病:血液病、内分泌病、肝病、肾衰透析后 、红斑狼疮；
3.生殖系病: 妊娠并发症、肿瘤、子宫内膜炎、肌腺症、内膜异位症、内膜息肉、生殖道创伤、异物、动静脉瘘或内膜血管瘤；
4.医源性：放置避孕环、激素避孕药、性激素、宫颈电烙、抗凝药、抗纤溶药；
5.功能性病因- 功血：未找到器质性疾病,为中枢神经系统下丘脑-垂体-卵巢轴神经内分泌 或子宫内膜局部调控异常。
三、功血有无必要分类?如何分类?诊断与鉴别的必要
1987年王淑贞主编"实用妇产科学"第55章将功血分为无排卵型及有排卵型两类，前者占功血的70-80%，多见于青春期及绝经过渡期，后者占20～30%多见于育龄期。
(一)无排卵型功血
1. 病因
青春期由于雌激素正反馈调节机制尚未建立。如果受到过度劳累、应激等刺激或肥胖、胰岛素抵抗等遗传因素的影响，排卵功能迟迟不能建立，可引起功血。育龄期可因内、外环境刺激(劳累、应激、流产、手术或疾病等)可引起短暂无排卵；也可因肥胖、胰岛素抵抗、高PRL等长期因素引起持续无排卵。绝经过渡期由于卵泡储备及对促性腺激素(Gn)敏感性降低，或雌激素正反馈反应低。
先出现黄体功能不足、不规则排卵，最终排卵停止。 按照WHO的分型： I型为下丘-垂体性无排卵, 血PRL可高或正常；WHO
II型为多囊卵巢综合征(PCOS)； WHO III型为卵巢性无排卵。三型无排卵皆可引起功血,但以PCOS最多见
2. 病理生理
多数无排卵妇女的月经紊乱。卵巢内卵泡有不定时、不同程度的发育，持续分泌不等量的雌激素，血雌激素水平不规律波动;但不诱导血LH峰；无优势卵泡及黄体形成,孕酮水平低下，子宫内膜持续增殖甚至增生,出现不规律(部位、深度、范围及时机)脱落，发生雌激素撤退或突破性出血。
3. 临床表现
月经可完全不规则(周期,经期,经量)。病程缠绵。可有贫血、多毛、肥胖、泌乳、不育等。精神负担大。一般无痛经。盆腔检查除子宫稍丰满及软外，余皆正常。辅助检查:基础体温(BBT)呈单相型。血清E2浓度相当于中、晚卵泡期水平，无周期性变化。P浓度<3ng/ml。单次
LH及FSH水平正常或LH/FSH比值过高，周期性高峰消失。子宫内膜病理可呈增殖、单纯增生、复合增生(腺体结构不规则，但无腺上皮异型性)，息肉或非典型增生(腺上皮异型性)，无分泌期表现。偶可并发子宫内膜腺癌。
(二)有排卵型功血:
1987年王淑贞主编"实用妇产科学"第55章将有排卵型功血分为排卵型月经过多、黄体不健、黄体萎缩不全和排卵期出血等类型。按发病机制可概况为以下两类：
1. 月经过多或特发性月经过多
病因与临床表现：指连续数个规则周期MBL多于80ml，周期及经期皆正常,血生殖激素水平也有正常周期性波动。目前公认的发病机制为:①子宫内膜局部生成不同前列腺素(PG)的比例失衡:
PGE2/PGF2α量的比值增高;前列环素(PGI2)及血栓素(TXA2)的各自代谢产物-
6酮PG1α/TXB2比值也升高，导致血管扩张、血小板聚集受抑制的倾向而引起月经过多。②内膜局部纤溶亢进：经期内膜及经血中组织型纤溶酶原激活物(tPA)及Ⅰ型纤溶酶原激活抑制物(
PAIⅠ)活性高于正常,引起血栓不稳定或再通，内膜剥脱广泛持久。
2. 经间出血
临床表现：将出血时间与BBT曲线对照，分为：
(1)围排卵期出血：经期7天，血停数天又出血，量少，持续1～3天。
(2)经前出血(黄体期出血)：BBT下降前即出血，持续天数不等;BBT下降后出血量增多如月经，并按时停止。
(3)月经期长(卵泡期出血)：BBT下降后出血>7天不止。
病因及病理生理：可能由于卵泡发育、排卵或黄体功能不同程度的不健全, 排卵功能的轻微异常,或内膜局部止血功能缺陷所致。
根据我们的临床观察,围排卵期出血可由于一批发育中的卵泡夭折引起血雌激素波动所致,即患者实际为稀发排卵,该出血周期为一次无排卵出血。经前出血可由于黄体功能不足或过早退化，不能维持内膜完整性所致。月经期长可能因卵泡发育过缓，分泌雌激素不足，内膜修复不良; 或黄体萎缩不全，引起子宫内膜脱落不全。
(三)诊断与鉴别诊断
功血的诊断步骤应为:
1. 确定异常子宫出血的模式 ......
您现在查看是摘要介绍页，详见DOC附件(79kb)。