第四节 腹膜后间隙.doc
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参见附件(69kb)。
第四节 腹膜后间隙
教学大纲要求
掌握腹主动脉瘤的病理分型及其CT及MRI表现。熟悉腹主动脉夹层的病理表现，掌握其血管造影、CT及MRI等影像表现。
了解下腔静脉先天性发育异常的类型及影像表现。了解下腔静脉血栓和瘤栓的病理及临床表现，熟悉其影像表现。
熟悉原发性腹膜后肿瘤的种类。掌握原发性腹膜后恶性肿瘤的CT及MRI表现和诊断及鉴别诊断方法，熟悉腹膜后良性肿瘤的CT及MRI表现。熟悉腹膜后淋巴瘤CT及MRI表现。
重点和难点
一、腹膜后大血管病变
(一)腹主动脉病变
1.腹主动脉瘤
依据动脉瘤壁的构成分为真性和假性动脉瘤。依据形态分为囊状、梭形及混合型动脉瘤。动脉瘤壁上可有血栓、钙化。大的动脉瘤可产生压迫症状，破裂后可导致死亡。
血管造影可见血管某部位扩张；CT(CTA)及MRI(MRA)检查轴位像可显示腹主动脉增粗，瘤壁的血栓和钙化，CTA和MRA可以显示腹主动脉瘤体的全貌。
2.腹主动脉夹层
腹主动脉夹层为胸主动脉夹层的延伸。主动脉内膜撕裂后，血液进入主动脉中层，形成真腔和假腔，两腔之间为内膜瓣。临床上腹主动脉夹层病人多有剧烈胸背痛和腹痛。
腹主动脉造影、CT及MRI增强检查可显示夹层的真腔和假腔、内膜片，还可确定病变的范围。
(二)下腔静脉病变
1.下腔静脉先天性发育异常
包括左位下腔静脉、双下腔静脉及下腔静脉中断并奇静脉/半奇静脉的连续。血管造影、CT和MRI检查(增强)均可显示上述畸形。
2.下腔静脉血栓和瘤栓
下腔静脉非肿瘤性和肿瘤性血栓是造成下腔静脉梗阻的最常见原因。邻近下腔静脉恶性肿瘤直接侵犯产生下腔静脉瘤栓。下腔静脉梗阻后能形成侧支循环。临床上的主要表现为腹水、下肢水肿和腹壁静脉曲张。
血管造影、CT及MRI检查可以发现下腔静脉梗阻、扩张，梗阻处腔内有充盈缺损或异常密度及信号的肿块，并有侧支循环血管显示。
二、腹膜后肿瘤
原发性腹膜后肿瘤系指来自腹膜后间隙组织的肿瘤，不包括腹膜后各器官的肿瘤。转移瘤多数为腹膜后之外的原发恶性肿瘤所发生的腹膜后淋巴结转移，少数为肿瘤直接延伸。
(一)原发性腹膜后肿瘤
原发性腹膜后肿瘤少见，但种类繁多。恶性者有脂肪肉瘤、平滑肌肉瘤、纤维组织细胞肉瘤、恶性畸胎瘤、纤维肉瘤、横纹肌肉瘤等；良性者有脂肪瘤、平滑肌瘤、畸胎瘤、异位嗜铬细胞瘤、神经纤维瘤、神经鞘瘤和淋巴管瘤等。
1.原发性腹膜后恶性肿瘤
在CT及MRI等影像检查，原发性腹膜后恶性肿瘤的主要表现为腹膜后较大的肿块，浸润周围结构，包围大血管和/或发生转移。分化较好的脂肪肉瘤、平滑肌肉瘤可根据影像表现提示诊断。成神经细胞瘤如发现钙化，结合病人为婴幼儿常能做出诊断。其余原发性腹膜后恶性肿瘤难以定性。
2.腹膜后良性肿瘤
影像学检查腹膜后良性肿瘤主要表现为腹膜后圆形、类圆形肿块，边界清楚，与邻近器官分界清楚。如畸胎瘤、皮样囊肿、脂肪瘤等，根据特征性表现(脂肪密度和信号)多能做出准确的定性诊断。有些肿瘤根据位置、临床表现也可以提示诊断。
(二)腹膜后淋巴瘤
腹膜后淋巴瘤分为霍奇金和非霍奇金淋巴瘤两大类。病变主要侵犯淋巴结和淋巴结外的网状组织。临床上常无意中发现淋巴结增大。
CT主要表现为腹膜后多发淋巴结增大，明显者淋巴结增大融合形成分叶状团块，增强检查轻度强化，并能与腹部血管鉴别。MRI检查可发现异常信号的肿大淋巴结，不用对比剂即能区分增大的淋巴结与血管，对淋巴瘤疗效观察也有实用价值。
(三)腹膜后转移瘤
腹膜后器官的恶性肿瘤、盆腔消化系统、泌尿和生殖系统的恶性肿瘤都容易发生腹膜后转移瘤。
在有明确的原发恶性肿瘤的病人，当影像检查发现腹膜后有单发、多发或融合在一起的结节状肿块时应考虑为腹膜后转移瘤。
典型试题分析
(一) 单项选择题
1. 腹膜后转移瘤的CT表现哪一项是错误的
A.腹膜后腹主动脉旁单一或多个结节状影，边界清楚
B.结节影的短径小于6mm
C.结节影融合在一起呈分叶状表现
D.增强检查可轻度乃至明显均一或不均一强化
E.相关部位检查还能发现原发病灶
答案：B
考点：腹膜后转移瘤的CT表现。
腹膜后转移瘤的CT表现为腹膜后腹主动脉旁单一或多个结节状影，边界清楚；其短径超过正常淋巴结的大小(正常上限为8mm，而不是6mm)，呈软组织密度，也可密度不均匀。增强检查可轻度乃至明显均一或不均一强化；有时还可见相邻几个增大淋巴结融合在一起呈分叶状表现。相关部位CT检查还能发现原发病灶。
2.腹膜后淋巴瘤的CT表现哪一项是错误的
A.早期表现为腹膜后某一区域淋巴结增大
B.当病变进展时受累淋巴结明显增大，相互融合呈分叶状团块
C.腹主动脉和下腔静脉后方淋巴结受累明显时，可推移上述血管呈"漂浮"状表现
D.增强CT检查淋巴结有强化，但不易与血管阴影区分
E.可以发现并存的盆腔、肠系膜、纵隔或表浅部位的淋巴结增大及脾脏受累
答案：D
考点：腹膜后淋巴瘤的CT表现。
腹膜后淋巴瘤的CT表现为病变初期可见腹膜后某一区域淋巴结增大，呈圆形或类圆形软组织密度结节影，边界清楚；当病变进展时受累淋巴结明显增大，相互融合成分叶状团块，其内可有多发不规则小的低密度区。腹主动脉和下腔静脉后方淋巴结受累明显时，还可造成腹主动脉和下腔静脉向前移位，呈"漂浮"状表现。发现并存的盆腔、肠系膜、纵隔或表浅部位的淋巴结增大及脾脏受累。增强检查增大淋巴结有轻度强化，发生坏死的淋巴结内可见无强化的偏心性低密度灶。此外，增强检查还能进一步鉴别增大的淋巴结和血管影，并可显示血管被包绕和移位情况。
(二) 多项选择题
3.关于腹主动脉瘤的病因、病理及分型正确的是
A.腹主动脉瘤的病因有动脉粥样硬化、炎症和外伤等
B.真性动脉瘤是由动脉壁三层组织构成
C.假性动脉瘤是动脉壁破裂出血并为结缔组织包绕
D.根据动脉瘤的形态分为囊性、梭形及混合型动脉瘤
E.腹主动脉瘤内不形成附壁血栓和钙化
答案：ABCD
考点： 腹主动脉瘤的病因、病理及分型。
腹主动脉瘤的常见病因为动脉粥样硬化，其它病因包括炎症(霉菌性、梅毒性)或外伤所致均较少见。依据动脉瘤壁的构成，可分为真性动脉瘤和假性动脉瘤，前者瘤壁包括动脉壁三层组织结构；后者是动脉壁破裂出血并为结缔组织包绕所致。根据动脉瘤的形态分为囊性、梭形及混合型动脉瘤；较大的腹主动脉瘤，其周围部分血流缓慢而可形成附壁血栓，瘤壁和机化的血栓可有钙盐沉着。
习 题
(一)单项选择题
1.腹主动脉瘤的血管造影表现哪一项错误
A.当对比剂发生血管外溢而进入邻近组织内 ......
第四节 腹膜后间隙
教学大纲要求
掌握腹主动脉瘤的病理分型及其CT及MRI表现。熟悉腹主动脉夹层的病理表现，掌握其血管造影、CT及MRI等影像表现。
了解下腔静脉先天性发育异常的类型及影像表现。了解下腔静脉血栓和瘤栓的病理及临床表现，熟悉其影像表现。
熟悉原发性腹膜后肿瘤的种类。掌握原发性腹膜后恶性肿瘤的CT及MRI表现和诊断及鉴别诊断方法，熟悉腹膜后良性肿瘤的CT及MRI表现。熟悉腹膜后淋巴瘤CT及MRI表现。
重点和难点
一、腹膜后大血管病变
(一)腹主动脉病变
1.腹主动脉瘤
依据动脉瘤壁的构成分为真性和假性动脉瘤。依据形态分为囊状、梭形及混合型动脉瘤。动脉瘤壁上可有血栓、钙化。大的动脉瘤可产生压迫症状，破裂后可导致死亡。
血管造影可见血管某部位扩张；CT(CTA)及MRI(MRA)检查轴位像可显示腹主动脉增粗，瘤壁的血栓和钙化，CTA和MRA可以显示腹主动脉瘤体的全貌。
2.腹主动脉夹层
腹主动脉夹层为胸主动脉夹层的延伸。主动脉内膜撕裂后，血液进入主动脉中层，形成真腔和假腔，两腔之间为内膜瓣。临床上腹主动脉夹层病人多有剧烈胸背痛和腹痛。
腹主动脉造影、CT及MRI增强检查可显示夹层的真腔和假腔、内膜片，还可确定病变的范围。
(二)下腔静脉病变
1.下腔静脉先天性发育异常
包括左位下腔静脉、双下腔静脉及下腔静脉中断并奇静脉/半奇静脉的连续。血管造影、CT和MRI检查(增强)均可显示上述畸形。
2.下腔静脉血栓和瘤栓
下腔静脉非肿瘤性和肿瘤性血栓是造成下腔静脉梗阻的最常见原因。邻近下腔静脉恶性肿瘤直接侵犯产生下腔静脉瘤栓。下腔静脉梗阻后能形成侧支循环。临床上的主要表现为腹水、下肢水肿和腹壁静脉曲张。
血管造影、CT及MRI检查可以发现下腔静脉梗阻、扩张，梗阻处腔内有充盈缺损或异常密度及信号的肿块，并有侧支循环血管显示。
二、腹膜后肿瘤
原发性腹膜后肿瘤系指来自腹膜后间隙组织的肿瘤，不包括腹膜后各器官的肿瘤。转移瘤多数为腹膜后之外的原发恶性肿瘤所发生的腹膜后淋巴结转移，少数为肿瘤直接延伸。
(一)原发性腹膜后肿瘤
原发性腹膜后肿瘤少见，但种类繁多。恶性者有脂肪肉瘤、平滑肌肉瘤、纤维组织细胞肉瘤、恶性畸胎瘤、纤维肉瘤、横纹肌肉瘤等；良性者有脂肪瘤、平滑肌瘤、畸胎瘤、异位嗜铬细胞瘤、神经纤维瘤、神经鞘瘤和淋巴管瘤等。
1.原发性腹膜后恶性肿瘤
在CT及MRI等影像检查，原发性腹膜后恶性肿瘤的主要表现为腹膜后较大的肿块，浸润周围结构，包围大血管和/或发生转移。分化较好的脂肪肉瘤、平滑肌肉瘤可根据影像表现提示诊断。成神经细胞瘤如发现钙化，结合病人为婴幼儿常能做出诊断。其余原发性腹膜后恶性肿瘤难以定性。
2.腹膜后良性肿瘤
影像学检查腹膜后良性肿瘤主要表现为腹膜后圆形、类圆形肿块，边界清楚，与邻近器官分界清楚。如畸胎瘤、皮样囊肿、脂肪瘤等，根据特征性表现(脂肪密度和信号)多能做出准确的定性诊断。有些肿瘤根据位置、临床表现也可以提示诊断。
(二)腹膜后淋巴瘤
腹膜后淋巴瘤分为霍奇金和非霍奇金淋巴瘤两大类。病变主要侵犯淋巴结和淋巴结外的网状组织。临床上常无意中发现淋巴结增大。
CT主要表现为腹膜后多发淋巴结增大，明显者淋巴结增大融合形成分叶状团块，增强检查轻度强化，并能与腹部血管鉴别。MRI检查可发现异常信号的肿大淋巴结，不用对比剂即能区分增大的淋巴结与血管，对淋巴瘤疗效观察也有实用价值。
(三)腹膜后转移瘤
腹膜后器官的恶性肿瘤、盆腔消化系统、泌尿和生殖系统的恶性肿瘤都容易发生腹膜后转移瘤。
在有明确的原发恶性肿瘤的病人，当影像检查发现腹膜后有单发、多发或融合在一起的结节状肿块时应考虑为腹膜后转移瘤。
典型试题分析
(一) 单项选择题
1. 腹膜后转移瘤的CT表现哪一项是错误的
A.腹膜后腹主动脉旁单一或多个结节状影，边界清楚
B.结节影的短径小于6mm
C.结节影融合在一起呈分叶状表现
D.增强检查可轻度乃至明显均一或不均一强化
E.相关部位检查还能发现原发病灶
答案：B
考点：腹膜后转移瘤的CT表现。
腹膜后转移瘤的CT表现为腹膜后腹主动脉旁单一或多个结节状影，边界清楚；其短径超过正常淋巴结的大小(正常上限为8mm，而不是6mm)，呈软组织密度，也可密度不均匀。增强检查可轻度乃至明显均一或不均一强化；有时还可见相邻几个增大淋巴结融合在一起呈分叶状表现。相关部位CT检查还能发现原发病灶。
2.腹膜后淋巴瘤的CT表现哪一项是错误的
A.早期表现为腹膜后某一区域淋巴结增大
B.当病变进展时受累淋巴结明显增大，相互融合呈分叶状团块
C.腹主动脉和下腔静脉后方淋巴结受累明显时，可推移上述血管呈"漂浮"状表现
D.增强CT检查淋巴结有强化，但不易与血管阴影区分
E.可以发现并存的盆腔、肠系膜、纵隔或表浅部位的淋巴结增大及脾脏受累
答案：D
考点：腹膜后淋巴瘤的CT表现。
腹膜后淋巴瘤的CT表现为病变初期可见腹膜后某一区域淋巴结增大，呈圆形或类圆形软组织密度结节影，边界清楚；当病变进展时受累淋巴结明显增大，相互融合成分叶状团块，其内可有多发不规则小的低密度区。腹主动脉和下腔静脉后方淋巴结受累明显时，还可造成腹主动脉和下腔静脉向前移位，呈"漂浮"状表现。发现并存的盆腔、肠系膜、纵隔或表浅部位的淋巴结增大及脾脏受累。增强检查增大淋巴结有轻度强化，发生坏死的淋巴结内可见无强化的偏心性低密度灶。此外，增强检查还能进一步鉴别增大的淋巴结和血管影，并可显示血管被包绕和移位情况。
(二) 多项选择题
3.关于腹主动脉瘤的病因、病理及分型正确的是
A.腹主动脉瘤的病因有动脉粥样硬化、炎症和外伤等
B.真性动脉瘤是由动脉壁三层组织构成
C.假性动脉瘤是动脉壁破裂出血并为结缔组织包绕
D.根据动脉瘤的形态分为囊性、梭形及混合型动脉瘤
E.腹主动脉瘤内不形成附壁血栓和钙化
答案：ABCD
考点： 腹主动脉瘤的病因、病理及分型。
腹主动脉瘤的常见病因为动脉粥样硬化，其它病因包括炎症(霉菌性、梅毒性)或外伤所致均较少见。依据动脉瘤壁的构成，可分为真性动脉瘤和假性动脉瘤，前者瘤壁包括动脉壁三层组织结构；后者是动脉壁破裂出血并为结缔组织包绕所致。根据动脉瘤的形态分为囊性、梭形及混合型动脉瘤；较大的腹主动脉瘤，其周围部分血流缓慢而可形成附壁血栓，瘤壁和机化的血栓可有钙盐沉着。
习 题
(一)单项选择题
1.腹主动脉瘤的血管造影表现哪一项错误
A.当对比剂发生血管外溢而进入邻近组织内 ......
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