心脏病人施行非心脏手术的麻醉.doc
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参见附件(145kb)。
心脏病人施行非心脏手术的麻醉
上海第二医科大学附属瑞金医院麻醉科
彭章龙
影响心脏病人非心脏手术风险的因素
* 心脏疾病本身的性质、程度和心功能状态。
* 手术疾病对呼吸、循环、肝、肾等重要器官功能的影响。
* 手术创伤的大小。
* 术中、术后的监测条件。
* 麻醉和手术者的技术水平。
心脏病人非心脏手术对麻醉医生的要求
* 术前能够对病人做出准确的评估和充分的准备。
* 全面掌握正常的心脏生理、各种心脏疾病的病理生理及其治疗原则。
* 熟悉各种麻醉药对循环的影响及具备娴熟麻醉技能。
* 围手术期各种早兆、危象的判断及处理能力。
术前评估----心功能分级
* 目前多采用纽约心脏级分类法病协会四：
> Ⅰ级为体力活动不受限，无症状，日常活动不引起疲乏、心悸和呼吸困难等。
> Ⅱ级为日常活动出现疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛等，休息后感到舒适。
> Ⅲ级为体力活动显著受限，轻度活动后即出现症状，但休息后尚感到舒适。
> Ⅳ级为休息时也出现心功能不全症状或心绞痛，任何体力活动将会增加不适感。
术前评估--心功能分级
* 心功能Ⅰ~Ⅱ级病人可安全进行一般麻醉与手术。
* Ⅳ级病人麻醉和手术危险性很大。
* Ⅲ级病人经术积极准备使心功能改善，则可增加安全。
术前评估--心脏危险指数(Goldman)
项目内容计分病史 心肌梗死<6个月 10 年龄>70岁 5体检 第三心音、颈静脉怒张等心力衰竭症状 11 主动脉狭窄 3心电图 非窦性节律，术前有房性早搏 7 持续室性早搏>5次/min 7一般内科情况 PaO2<8kPa，PaCO2>6.7kPa，K+<3mmol/L，BUN>18mmol/L，Cr>260mmol/L，SGOT升高，慢性肝病征及非心脏原因卧床 3腹内、胸外或主动脉外科 3急诊手术 4总计 53
术前评估----心脏危险指数
* 心功能分级与心脏危险因素记分对围术期心脏并发症及心脏原因死亡的关系
心功能分级Goldman's计分 心因死亡(%) 危及生命的并发症*(%) Ⅰ0~5 0.2 0.7 Ⅱ6~12 2.0 5.0 Ⅲ13~25 2.0 11.0 Ⅳ≥26 56.0 22.0
术前检查-心电图
* 常规心电图
心脏病人常规心电图检查多数存在不同的异常，如心肌缺血、节律异常和传导异常等，但部分病人心电图也可以正常。作为术准备与治疗的依据，而且有助于术中、术后的处理和鉴别。
* 心电图运动试验
> 用于常规心电图正常，而疑有冠心病。
> 运动试验时HR-SBP乘积，作为围术期心脏病人对麻醉及手术应激反应的承受能力的粗略评估。
> 不能达最大预计心率的85%即出现明显ST段压低，围术期心脏并发症发生率达24.3%；可达最大心率而无ST段变化则为6.6%。
> ST段压低，反应心内膜下心肌缺血；ST段升高为跨壁心肌缺血或心肌梗死区室壁运动异常。
> 血压下降则提示存在严重心脏病，应终止试验。
* 动态心电图
> 用于术前判断是否存在潜在的心肌缺血及心律失常情况。
> 用于术后连续监测。
> 动态心电图检查心肌缺血敏感性可达92%，特异性88%，阴性预计值99%。
> 对于运动受限且常规心电图正常的病人，动态心电图检查有其价值。
* 常规超声心动图
> 可了解心室壁运动情况、室壁厚度、有无室壁瘤，心肌收缩及收缩时共济失调，瓣膜功能、跨壁压差以及左心室射血分数等。
> 经食道超声多普勒可动态连续监测上述指标，及早发现心肌缺血、心功能不全，并可评估心脏手术的效果，目前常用于心血管术中的监测。
* 超声心动图应激试验
> 用多巴酚酊胺10~40μg/kg/min或0.25~1.0mg静脉给药，使HR增快达到预计目标。
> 以超声心动图观察心室壁活动是否出现异常或原有异常活动是否加重，从而判断心肌缺血及其严重程度。
> 此检查适用于运动耐量试验、常规心电图正常的病人，其结果有助于预示围术期心脏并发症的发生率。
术前检查--超声心动图
* 静脉注射放射性物质201铊可随血流进入心肌细胞，分布程度与供应心肌细胞血流成正比。心肌缺血则表现缺血区放射性物质减少或缺失。此检查对判断冠状动脉病变的敏感性和特异性均优于心电图运动试验。
术前检查--冠状动脉造影
* 冠状动脉造影是判断冠状动脉病变的金标准。
* 冠状动脉造影的指征包括
> 药物难以控制的心绞痛或休息时也有严重心绞痛发作。
> 心绞痛进行性加重。
> 心电图运动试验阳性。
> 放射性心肌显影显示有可逆性缺损。
> 超声心动图应激试验异常、提示缺血。
术前综合评估 --心脏病人进行非心脏手术围术期心血管评价指南(1996)
术前综合评估 --心血管危险因素临床预示
高危 中危低危1.近期心肌梗死病史(<30天)伴严重或不稳定心绞痛
2.充血性心力衰竭失代偿
3.严重心律失常(高度A-V传导阻滞、病理性有症状的心律失常、室上性心动过速心室率未得到控制)
4.严重瓣膜病变 1.心绞痛不严重
2.有心肌梗死病史
3.曾有充血性心力衰竭或目前存在代偿性心力衰竭
4.需治疗的糖尿病 1.老年
2.心电图异常(左心室肥厚、束支传导阻滞、ST-T异常)
3.非窦性节律
4.有脑血管意外史
5.高血压未得到控制
术前综合评估 --体能状态
* 体能状态是指病人的体力活动能力。
* 用代谢当量水平(metabolic equivalent levels METs)表示。
* 1MET是指休息时的氧消耗，为基础单位。
* > 7METs：良好体能状态； 4~7METs：中等体能状态为；< 4METs：体能状态差。
1METs 4METs 10METs 生活能否自理
吃、穿、洗漱
户内活动行走
日常家务劳动
平地行走1~2街区
平地行走3.2~4.8km/h
轻体力活动、清洁工作 上楼或登山
平地行走3.2~4.8km/h
短距离跑
重家务劳动、擦地板、搬家具
中等体育活动：跳舞、高尔夫球、投掷篮球、保龄球 参加剧烈体育活动：游泳、单打网球、足球、篮球、滑雪等
术前综合评估 --外科手术危险性
高危手术 中危手术 低危手术 ? 急诊大手术，尤其是老年病人
? 主动脉或其他大血管手术 ......
心脏病人施行非心脏手术的麻醉
上海第二医科大学附属瑞金医院麻醉科
彭章龙
影响心脏病人非心脏手术风险的因素
* 心脏疾病本身的性质、程度和心功能状态。
* 手术疾病对呼吸、循环、肝、肾等重要器官功能的影响。
* 手术创伤的大小。
* 术中、术后的监测条件。
* 麻醉和手术者的技术水平。
心脏病人非心脏手术对麻醉医生的要求
* 术前能够对病人做出准确的评估和充分的准备。
* 全面掌握正常的心脏生理、各种心脏疾病的病理生理及其治疗原则。
* 熟悉各种麻醉药对循环的影响及具备娴熟麻醉技能。
* 围手术期各种早兆、危象的判断及处理能力。
术前评估----心功能分级
* 目前多采用纽约心脏级分类法病协会四：
> Ⅰ级为体力活动不受限，无症状，日常活动不引起疲乏、心悸和呼吸困难等。
> Ⅱ级为日常活动出现疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛等，休息后感到舒适。
> Ⅲ级为体力活动显著受限，轻度活动后即出现症状，但休息后尚感到舒适。
> Ⅳ级为休息时也出现心功能不全症状或心绞痛，任何体力活动将会增加不适感。
术前评估--心功能分级
* 心功能Ⅰ~Ⅱ级病人可安全进行一般麻醉与手术。
* Ⅳ级病人麻醉和手术危险性很大。
* Ⅲ级病人经术积极准备使心功能改善，则可增加安全。
术前评估--心脏危险指数(Goldman)
项目内容计分病史 心肌梗死<6个月 10 年龄>70岁 5体检 第三心音、颈静脉怒张等心力衰竭症状 11 主动脉狭窄 3心电图 非窦性节律，术前有房性早搏 7 持续室性早搏>5次/min 7一般内科情况 PaO2<8kPa，PaCO2>6.7kPa，K+<3mmol/L，BUN>18mmol/L，Cr>260mmol/L，SGOT升高，慢性肝病征及非心脏原因卧床 3腹内、胸外或主动脉外科 3急诊手术 4总计 53
术前评估----心脏危险指数
* 心功能分级与心脏危险因素记分对围术期心脏并发症及心脏原因死亡的关系
心功能分级Goldman's计分 心因死亡(%) 危及生命的并发症*(%) Ⅰ0~5 0.2 0.7 Ⅱ6~12 2.0 5.0 Ⅲ13~25 2.0 11.0 Ⅳ≥26 56.0 22.0
术前检查-心电图
* 常规心电图
心脏病人常规心电图检查多数存在不同的异常，如心肌缺血、节律异常和传导异常等，但部分病人心电图也可以正常。作为术准备与治疗的依据，而且有助于术中、术后的处理和鉴别。
* 心电图运动试验
> 用于常规心电图正常，而疑有冠心病。
> 运动试验时HR-SBP乘积，作为围术期心脏病人对麻醉及手术应激反应的承受能力的粗略评估。
> 不能达最大预计心率的85%即出现明显ST段压低，围术期心脏并发症发生率达24.3%；可达最大心率而无ST段变化则为6.6%。
> ST段压低，反应心内膜下心肌缺血；ST段升高为跨壁心肌缺血或心肌梗死区室壁运动异常。
> 血压下降则提示存在严重心脏病，应终止试验。
* 动态心电图
> 用于术前判断是否存在潜在的心肌缺血及心律失常情况。
> 用于术后连续监测。
> 动态心电图检查心肌缺血敏感性可达92%，特异性88%，阴性预计值99%。
> 对于运动受限且常规心电图正常的病人，动态心电图检查有其价值。
* 常规超声心动图
> 可了解心室壁运动情况、室壁厚度、有无室壁瘤，心肌收缩及收缩时共济失调，瓣膜功能、跨壁压差以及左心室射血分数等。
> 经食道超声多普勒可动态连续监测上述指标，及早发现心肌缺血、心功能不全，并可评估心脏手术的效果，目前常用于心血管术中的监测。
* 超声心动图应激试验
> 用多巴酚酊胺10~40μg/kg/min或0.25~1.0mg静脉给药，使HR增快达到预计目标。
> 以超声心动图观察心室壁活动是否出现异常或原有异常活动是否加重，从而判断心肌缺血及其严重程度。
> 此检查适用于运动耐量试验、常规心电图正常的病人，其结果有助于预示围术期心脏并发症的发生率。
术前检查--超声心动图
* 静脉注射放射性物质201铊可随血流进入心肌细胞，分布程度与供应心肌细胞血流成正比。心肌缺血则表现缺血区放射性物质减少或缺失。此检查对判断冠状动脉病变的敏感性和特异性均优于心电图运动试验。
术前检查--冠状动脉造影
* 冠状动脉造影是判断冠状动脉病变的金标准。
* 冠状动脉造影的指征包括
> 药物难以控制的心绞痛或休息时也有严重心绞痛发作。
> 心绞痛进行性加重。
> 心电图运动试验阳性。
> 放射性心肌显影显示有可逆性缺损。
> 超声心动图应激试验异常、提示缺血。
术前综合评估 --心脏病人进行非心脏手术围术期心血管评价指南(1996)
术前综合评估 --心血管危险因素临床预示
高危 中危低危1.近期心肌梗死病史(<30天)伴严重或不稳定心绞痛
2.充血性心力衰竭失代偿
3.严重心律失常(高度A-V传导阻滞、病理性有症状的心律失常、室上性心动过速心室率未得到控制)
4.严重瓣膜病变 1.心绞痛不严重
2.有心肌梗死病史
3.曾有充血性心力衰竭或目前存在代偿性心力衰竭
4.需治疗的糖尿病 1.老年
2.心电图异常(左心室肥厚、束支传导阻滞、ST-T异常)
3.非窦性节律
4.有脑血管意外史
5.高血压未得到控制
术前综合评估 --体能状态
* 体能状态是指病人的体力活动能力。
* 用代谢当量水平(metabolic equivalent levels METs)表示。
* 1MET是指休息时的氧消耗，为基础单位。
* > 7METs：良好体能状态； 4~7METs：中等体能状态为；< 4METs：体能状态差。
1METs 4METs 10METs 生活能否自理
吃、穿、洗漱
户内活动行走
日常家务劳动
平地行走1~2街区
平地行走3.2~4.8km/h
轻体力活动、清洁工作 上楼或登山
平地行走3.2~4.8km/h
短距离跑
重家务劳动、擦地板、搬家具
中等体育活动：跳舞、高尔夫球、投掷篮球、保龄球 参加剧烈体育活动：游泳、单打网球、足球、篮球、滑雪等
术前综合评估 --外科手术危险性
高危手术 中危手术 低危手术 ? 急诊大手术，尤其是老年病人
? 主动脉或其他大血管手术 ......
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