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参见附件(286kb)。
急性心肌梗死指南解读
北京大学第三医院
郭静萱
急 诊 治 疗
心电图
? 胸部不适或提示STEMI的其他症状，到达急诊室后10分钟内行12导ECG检查
? 最初ECG不能诊断，仍有症状，每隔5～10分钟连续进行ECG检查或连续12导ST段监测，以检出可能发生的ST段抬高
? 下壁STEMI的病人中，采用右侧ECG导联来筛查提示右室心肌梗死的ST段抬高
实验室检查
? 实验室检查应该作为STEMI病人处理的一部分而进行，但不能延误再灌注治疗的实施
? 肌钙蛋白是最佳生物学标志物
? 对于12导ECG有ST段抬高并且有STEMI症状的病人，应该尽快开始再灌注治疗，而不要等待生物学标志物的检测结果
成像检查
? 在胸痛病人到达急诊室时，可以采用便携式超声心动图检查来证明STEMI诊断并进行危险分层，尤其是在左束支传导阻滞或起搏心率或疑及后壁STEMI伴胸前导联ST段压低而影响STEMI诊断时
治疗-硝酸甘油
? 治疗指征：
? 收缩压低于90mmHg或较基线下降≥30mmHg、严重心动过缓(<50次/分)、心动过速(>100次/分)或疑及右心室梗死的病人，不能使用硝酸酯
治疗-镇痛剂
? 硫酸吗啡(静脉注射2～4mg，每5～15分钟递增2～8mg)是治疗STEMI相关疼痛的首选药物
治疗-阿司匹林
? 没有服用过阿司匹林的病人必须咀嚼服用阿司匹林。首次剂量应为162mg至325mg
治疗-β受体阻滞剂
? 没有禁忌证的病人，无论是否同时行纤溶治疗或直接PCI，都要立即给予口服β受体阻滞剂治疗
? 没有禁忌证的STEMI病人，尤其是有心动过速或高血压的病人，可以迅速给予静脉注射β受体阻滞剂治疗
治疗-再灌注治疗
? 所有STEMI病人都要迅速评估是否可以进行再灌注治疗，并且在接诊后迅速实施之
? 在STEMI病人中，迅速恢复阻塞动脉的血流是病人近期或远期转归的决定因素
? 到医院至血管穿刺给药(纤溶治疗)的间隔时间必须在30分钟内，到医院至进行气囊扩张治疗(PCI)的间隔时间必须在90分钟内
? 时间目标不是"理想"时间，而是可接受的最长时间，鼓励争取更短的时间
原则
? 如果开始PCI治疗的时间要比开始药物纤溶的时间延迟60分钟以上，那么PCI治疗可能并不能降低死亡率
? 及时采用合适的再灌注治疗比选择治疗方式更重要
纤溶治疗的适应证
? 无禁忌证，症状<12小时并且至少2个相邻胸前导联或至少2个邻近肢体导联的ST段抬高超过0.1mv的STEMI病人，给予纤溶治疗
? 无禁忌证，症状<12小时并且新出现或推测新出现左束支传导阻滞的STEMI病人，给予纤溶治疗
? 无禁忌证，症状<12小时并且ECG结果符合真后壁心肌梗死的STEMI病人，给予纤溶治疗
? 无禁忌证，持续缺血性症状在12～24小时内，并且至少2个相邻胸前导联或至少2个邻近肢体导联的ST段抬高超过0.1mv的STEMI病人，给予纤溶治疗
纤溶治疗还是有创性治疗？
如果在发病后3小时内就诊，并且能及时行有创性治疗，则两种治疗都可
首选纤溶治疗
● 早期就诊(出现症状≤3小时)
● 不能选择有创性治疗
? 导管室被占/没有导管室
? 难以建立血管通路
? 不能到达有经验的导管室
● 不能及时行有创性治疗
? 转运时间长
? 病人到医院至球囊开始扩张的时间)>60分钟
? 医务人员接诊至球囊开始扩张的时间或从病人到医院至球囊开始扩张的时间>90分钟
首选有创性治疗
● 有经验丰富的导管室及手术队伍
医务人员接诊至球囊开始扩张的时间或从病人到医院至球囊开始扩张的时间<90分钟
从病人到医院至球囊开始扩张的时间)<60分钟
● STEMI所致高危因素
心原性休克
Killp分类≥3＃
● 纤溶禁忌证，包括出血和颅内出血危险增加
● 就诊晚,出现症状时间超过3小时
● STEMI的诊断可疑
住 院 治 疗
β受体阻滞剂
? 在STEMI最初24小时内接受β受体阻滞剂治疗并且没有出现不良反应的病人，必须在STEMI恢复期早期继续接受该类药物治疗
? 在STEMI后最初24小时内没有接受β受体阻滞剂治疗并且没有该类药物禁忌证的病人，必须在STEMI恢复期早期开始使用该类药物治疗
? 在STEMI后最初24小时内有早期使用禁忌证的病人，必须再次评估是否适合使用β受体阻滞剂治疗
硝酸甘油
? 可以在STEMI后最初48小时内使用静脉滴注硝酸甘油来治疗持续性缺血、充血性心力衰竭或高血压
? 静脉滴注、口服或外用硝酸酯，如果其使用不妨碍β受体阻滞剂或ACE抑制剂的治疗，则在STEMI后最初48小时后继续使用对治疗复发性心绞痛或持续性充血性心力衰竭有好处
抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统
? 能耐受ACE抑制剂的病人必须在STEMI恢复期口服使用该类药物，并且要长期坚持使用
? 不能耐受ACE抑制剂并且有心力衰竭的临床症状或放射学表现或左室射血分数低于0.40的STEMI病人，必须使用ARB
? 已经接受治疗剂量ACE抑制剂治疗，左室射血分数≤0.40，有心力衰竭症状或糖尿病的STEMI后病人，如果没有明显肾功能不全肌酐必须≤2.5mg/dl(男性)或≤2.0mg/dl (女)或高血钾(钾必须≤5.0mEq/L)，则接受长期醛固酮阻断剂治疗
抗血小板治疗
? 在STEMI第一天必须给予阿司匹林162～325mg，此后，如果没有禁忌证，则必须继续无限期使用，每天剂量为75～162mg
? 由于过敏或胃肠道不耐受而不能服用阿司匹林的病人，必须使用噻吩吡啶类治疗(首选氯吡格雷)
? 计划行CABG并正在服用氯吡格雷的病人，如果有可能，应停用该药至少5天，最好为7天，除非紧急血运重建的益处超过出血的危险
? 接受了诊断性心脏导管和计划行PCI的病人，必须开始使用氯吡格雷治疗，在裸支架置入后，继续服药至少1个月，在药物洗脱支架置入后，继续服药至少几个月(置入西罗莫司支架者3个月，置入紫杉醇支架者6个月)，出血危险不高的病人应继续服药12个月
抗凝治疗
全身血栓栓塞危险高的STEMI后病人(大面积心梗或前壁心梗、房颤、既往栓塞史、已知有左室血栓或心原性休克)，必须静脉滴注肝素(静脉推注60U/kg，最大4000U；首剂静脉滴注12U/kg/小时，最大1000U/小时)或低分子量肝素治疗 ......
急性心肌梗死指南解读
北京大学第三医院
郭静萱
急 诊 治 疗
心电图
? 胸部不适或提示STEMI的其他症状，到达急诊室后10分钟内行12导ECG检查
? 最初ECG不能诊断，仍有症状，每隔5～10分钟连续进行ECG检查或连续12导ST段监测，以检出可能发生的ST段抬高
? 下壁STEMI的病人中，采用右侧ECG导联来筛查提示右室心肌梗死的ST段抬高
实验室检查
? 实验室检查应该作为STEMI病人处理的一部分而进行，但不能延误再灌注治疗的实施
? 肌钙蛋白是最佳生物学标志物
? 对于12导ECG有ST段抬高并且有STEMI症状的病人，应该尽快开始再灌注治疗，而不要等待生物学标志物的检测结果
成像检查
? 在胸痛病人到达急诊室时，可以采用便携式超声心动图检查来证明STEMI诊断并进行危险分层，尤其是在左束支传导阻滞或起搏心率或疑及后壁STEMI伴胸前导联ST段压低而影响STEMI诊断时
治疗-硝酸甘油
? 治疗指征：
? 收缩压低于90mmHg或较基线下降≥30mmHg、严重心动过缓(<50次/分)、心动过速(>100次/分)或疑及右心室梗死的病人，不能使用硝酸酯
治疗-镇痛剂
? 硫酸吗啡(静脉注射2～4mg，每5～15分钟递增2～8mg)是治疗STEMI相关疼痛的首选药物
治疗-阿司匹林
? 没有服用过阿司匹林的病人必须咀嚼服用阿司匹林。首次剂量应为162mg至325mg
治疗-β受体阻滞剂
? 没有禁忌证的病人，无论是否同时行纤溶治疗或直接PCI，都要立即给予口服β受体阻滞剂治疗
? 没有禁忌证的STEMI病人，尤其是有心动过速或高血压的病人，可以迅速给予静脉注射β受体阻滞剂治疗
治疗-再灌注治疗
? 所有STEMI病人都要迅速评估是否可以进行再灌注治疗，并且在接诊后迅速实施之
? 在STEMI病人中，迅速恢复阻塞动脉的血流是病人近期或远期转归的决定因素
? 到医院至血管穿刺给药(纤溶治疗)的间隔时间必须在30分钟内，到医院至进行气囊扩张治疗(PCI)的间隔时间必须在90分钟内
? 时间目标不是"理想"时间，而是可接受的最长时间，鼓励争取更短的时间
原则
? 如果开始PCI治疗的时间要比开始药物纤溶的时间延迟60分钟以上，那么PCI治疗可能并不能降低死亡率
? 及时采用合适的再灌注治疗比选择治疗方式更重要
纤溶治疗的适应证
? 无禁忌证，症状<12小时并且至少2个相邻胸前导联或至少2个邻近肢体导联的ST段抬高超过0.1mv的STEMI病人，给予纤溶治疗
? 无禁忌证，症状<12小时并且新出现或推测新出现左束支传导阻滞的STEMI病人，给予纤溶治疗
? 无禁忌证，症状<12小时并且ECG结果符合真后壁心肌梗死的STEMI病人，给予纤溶治疗
? 无禁忌证，持续缺血性症状在12～24小时内，并且至少2个相邻胸前导联或至少2个邻近肢体导联的ST段抬高超过0.1mv的STEMI病人，给予纤溶治疗
纤溶治疗还是有创性治疗？
如果在发病后3小时内就诊，并且能及时行有创性治疗，则两种治疗都可
首选纤溶治疗
● 早期就诊(出现症状≤3小时)
● 不能选择有创性治疗
? 导管室被占/没有导管室
? 难以建立血管通路
? 不能到达有经验的导管室
● 不能及时行有创性治疗
? 转运时间长
? 病人到医院至球囊开始扩张的时间)>60分钟
? 医务人员接诊至球囊开始扩张的时间或从病人到医院至球囊开始扩张的时间>90分钟
首选有创性治疗
● 有经验丰富的导管室及手术队伍
医务人员接诊至球囊开始扩张的时间或从病人到医院至球囊开始扩张的时间<90分钟
从病人到医院至球囊开始扩张的时间)<60分钟
● STEMI所致高危因素
心原性休克
Killp分类≥3＃
● 纤溶禁忌证，包括出血和颅内出血危险增加
● 就诊晚,出现症状时间超过3小时
● STEMI的诊断可疑
住 院 治 疗
β受体阻滞剂
? 在STEMI最初24小时内接受β受体阻滞剂治疗并且没有出现不良反应的病人，必须在STEMI恢复期早期继续接受该类药物治疗
? 在STEMI后最初24小时内没有接受β受体阻滞剂治疗并且没有该类药物禁忌证的病人，必须在STEMI恢复期早期开始使用该类药物治疗
? 在STEMI后最初24小时内有早期使用禁忌证的病人，必须再次评估是否适合使用β受体阻滞剂治疗
硝酸甘油
? 可以在STEMI后最初48小时内使用静脉滴注硝酸甘油来治疗持续性缺血、充血性心力衰竭或高血压
? 静脉滴注、口服或外用硝酸酯，如果其使用不妨碍β受体阻滞剂或ACE抑制剂的治疗，则在STEMI后最初48小时后继续使用对治疗复发性心绞痛或持续性充血性心力衰竭有好处
抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统
? 能耐受ACE抑制剂的病人必须在STEMI恢复期口服使用该类药物，并且要长期坚持使用
? 不能耐受ACE抑制剂并且有心力衰竭的临床症状或放射学表现或左室射血分数低于0.40的STEMI病人，必须使用ARB
? 已经接受治疗剂量ACE抑制剂治疗，左室射血分数≤0.40，有心力衰竭症状或糖尿病的STEMI后病人，如果没有明显肾功能不全肌酐必须≤2.5mg/dl(男性)或≤2.0mg/dl (女)或高血钾(钾必须≤5.0mEq/L)，则接受长期醛固酮阻断剂治疗
抗血小板治疗
? 在STEMI第一天必须给予阿司匹林162～325mg，此后，如果没有禁忌证，则必须继续无限期使用，每天剂量为75～162mg
? 由于过敏或胃肠道不耐受而不能服用阿司匹林的病人，必须使用噻吩吡啶类治疗(首选氯吡格雷)
? 计划行CABG并正在服用氯吡格雷的病人，如果有可能，应停用该药至少5天，最好为7天，除非紧急血运重建的益处超过出血的危险
? 接受了诊断性心脏导管和计划行PCI的病人，必须开始使用氯吡格雷治疗，在裸支架置入后，继续服药至少1个月，在药物洗脱支架置入后，继续服药至少几个月(置入西罗莫司支架者3个月，置入紫杉醇支架者6个月)，出血危险不高的病人应继续服药12个月
抗凝治疗
全身血栓栓塞危险高的STEMI后病人(大面积心梗或前壁心梗、房颤、既往栓塞史、已知有左室血栓或心原性休克)，必须静脉滴注肝素(静脉推注60U/kg，最大4000U；首剂静脉滴注12U/kg/小时，最大1000U/小时)或低分子量肝素治疗 ......
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