金匮的辨证方法与临

    床运用

    金匮是运用整体观和脏腑经络学说对内科杂病部分外科和妇产

    科疾病辨证论治的典范。因此熟悉本书内容，掌握其辨证论治的

    方法，是运用本书理法提高临床诊治能力的十分重要条件。笔者

    认为在学习金匮辨证方法之前，首先要熟悉中医基本的辨证方

    法,才能更好地理解金匮的辨证方法。

    辨证论治的概念与基本方法

    一、何谓辨证论治

    我认为证字，是指证据。它包含了患者当时的各种症状，体征和

    产生病变的病因、发病条件，甚至包括病情的发展和变化等等实

    际情况。诊治疾病就像审理案子一样，必须拿到各种证据，才能

    进行正确判断。因此，所谓辨证，就是收集患者的各种症状、体

    征、脉、舌、病因、变化过程等等情况进行分析归纳、辨别，从

    而作出正确的诊断。是一个必须应用中医的理论来进行分析、辨

    别、归纳的过程。这过程称做理。所谓论治，是根据辨别诊断的

    结果，包括其病因、病机、病性、部位等制定出治疗方法这叫做

    法。然后根据这方法再进行选方用药，这过程称做方药。中医诊

    治疾病，必须具备理法方药。例如，张? ? ，36岁，某公司职员。

    于 2000年 12月 21日发病，其主诉是咳嗽半个月。患者于半月前不慎着凉，出现咳嗽咽痒、咳痰色白起泡沫，恶风，每遇吹风

    咳嗽加重，伴有头晕头痛，咽喉不适，饮食欠佳，胃脘胀满，嗳

    气，体倦，舌淡红苔白微腻，脉浮滑等证。根据病人的病史，当

    时是冬天,气候比较寒冷，不慎着凉，可推断出病因是感受风寒

    引起，这是证据之一，但是否有风寒之证呢？从问诊得知有恶风

    症状，咳嗽于吹风以后和晚间加重,且咽喉发痒这是风寒为患的

    证据。而患者又出现头重，纳呆，嗳气体倦，痰白呈泡沫状，舌

    苔白微腻，显而易见，这些就不是表寒症了，而应属于里湿之证

    据。从以上证脉综合得知为外寒里湿证。治法当解表散寒，健脾

    除湿。方药止嗽散加苏叶、藿香、神曲、茯苓、川朴等。

    应当指出，在临床辨证时对患者的症状，体征，脉象，舌象以及

    发病的原因，或者治疗变化等都必须细心询问和了解，证据一定

    要客观、真实，不能有半点虚假，否则就会影响辨证的准确性，自然也就影响疗效。

    中医的辨证包含了辨病与辨证二方面。这与喻嘉言在《寓意草》

    一书所言先议病后用药是一致的。 实际上就是辨病与辨证同时进

    行。因为在辨病后必须明确其病因或病机、病位、病性，才能定

    出治法与方药。为什么每一种病可能有多条方子？因为同一种

    病，在不同人身上，可因人的体质、年龄、性别、时间、季节等

    等的不同而病情有异，也就是说有不同的病因和病机。故同一种

    病可有不同的类型，因而治法不一样，方药就肯定有差别了。例

    如胸痹一病，其证状是?喘息，咳唾胸背痛短气，寸口脉沉迟，关上小紧?。临床上只要见到胸背痛，短气，伴咳或喘者，即可

    怀疑为胸痹，其基本的病机皆为?阳微阴弦?，但不能皆用栝蒌薤

    白白酒汤治疗。原因是如上所说。如疼痛较重者，特别是伴有痰

    多，舌苔腻者，即原文?胸痹不得卧，心痛彻背者?，强调心痛彻

    背，则需加半夏一药以化痰饮。而胸背痛不很重，只出现?心中

    痞气结在胸，胸满，胁下逆抢心?者，即为气滞痰阻，则又需考

    虑枳实薤白桂枝汤，或人参汤了。

    辨病与辨证的关系：

    每种病都有它的临床特殊表现， 包括症状、 脉、 舌或发病部位等。

    临床即根据这些特殊表现(或者特征)，对患者作出相应病名诊

    断，这称之为辨病。如《金匮》肺痿病见?脉数(虚)其人咳，口中反有浊唾涎沫?，诊为虚热肺痿。而见咳逆漱胸痛，多唾浊

    沫，时时振寒，吐脓血腥臭，脉滑数等为特征，诊为肺痈。见胸

    背痛短气或喘息咳唾，脉沉迟，关上小紧，则诊为胸痹病。辨病

    是中医辩证中的内容之一。每种病都有其大致相同的证状或病

    机。凡是患此病者都有这些共同点。这就是所谓的矛盾的共性。

    肺痿患者都有肺阴虚兼气虚和痰浊壅肺的特点； 肺痈者都有痰热

    脓毒壅肺咳漱吐痰腥臭的共同点。 胸痹的患者皆有阳微阴弦 (盛)

    胸痛的共同点，故皆可用栝蒌薤白以通阳宣痹。然而正如前面所

    言，同一种病在不同人身上，可因个人的体质、性别、年龄、居

    住地、气候等等不同而病情有所区别，病机有异，故症状亦有差

    别。这种差别就是矛盾的特殊性。根据自然辩证法的规律、任何事物、 任何人都有矛盾的共性和矛盾的特殊性。 例如张三、 李四、王六，虽然都得了黄疸病，他们的共同特点(即矛盾共性)都是

    湿热为患，郁于肝脾，皆有目黄、小便黄，皮肤黄为特征。但张

    三有大便秘结，或不爽，口苦，纳呆体倦呕吐，舌边红苔黄腻，脉滑数等湿热两胜之象。李四则见短气，纳呆，腹胀，大便溏，倦怠，呕恶，舌淡红苔白腻等湿胜热轻之表现。王六则现口干口

    渴，便秘腹满，小便短少，烦躁失眠，头痛，舌红苔黄，脉弦滑

    数等热重湿轻等象征。这些即为矛盾的特殊性和个性了。肺痈也

    有初期、酿脓期和溃脓期即后期等不同，也可有个体的差异，各

    种病都有这些差异。

    因此，在这里，病是矛盾的共性；证是矛盾的特殊性。笔者认为

    辨病是从患者的诸多症候中，通过分析综合，找到某种共性。将

    复杂的症候，首先缩小到某个病的范围内来，此即为辨病过程,然后再进一步在这范围内(根据其脉证、舌等)进行辨别,在不

    同人身上找出他的个性(矛盾的特殊性)这是辨证过程。针对其

    特殊性，施予不同治法，方药。所以辨病和辨证是同时进行的，但有先后，先辨病后辨证。这就是为什么《金匮要略》在每篇之

    首冠于某某病脉证并治的原因。

    必须指出，现代医学的病名和中医病名不一样或不一致。这是客

    观存在的。中医多数病名不是以解剖、病理、实验室检查和辅助

    检查为依据。中医一个病，可包括西医几个病；西医一个病也可

    以包括中医几个病。这是因二者的学术理论不同所致。因此在临床过程中可将两种病名分开。除非特殊情况。例如《伤寒论》有

    太阳病、阳明病、少阳病等；《温病》有春温、风湿、暑湿、湿

    温等；《金匮》有痉病、胸痹病、心痛病、痰饮病。现代医学没

    有这些病名。二者一时难于求得统一。但有时也可互相参考，如

    胸痹与心绞痛 (冠心病) 等。 中医的辨病与西医的辨病是不同的。

    西医辨病是建立在解剖学、组织胚胎学、病因学、生理病理学等

    基础上进行的。它必须借助于临床表现，实验室检查和其它多种

    辅助检查等为依据来明确诊断。 从这一点意义上来说其诊断相对

    明确。因其辨病比较细致具体，特异性较强，故治疗起来针对性

    较强。中医的辨病多建立在经验的基础上，其诊断往往凭借临床

    表现，含症候、病因、舌、脉以及一些触诊等。因此显得比较粗

    糙。比如，胃脘痛，中医往往凭患者的症状(含舌、脉)和部位

    切诊(触诊)等来作出诊断。而胃脘痛的诊断则较为笼统，究竟

    是胃十二指肠溃疡抑或慢性胃炎，或神经官能证或其它病所致，则不能更进一步明确。

    二、辨证论治的方法与步骤

    中医诊治疾病的方法很多，理论方面，从大处着眼，有《伤寒论》

    六经辨证法；有《金匮》的脏腑经络辨证法；有《温病学》的卫

    气营血、三焦辨证法等三种。但有的人学了这三本书，而且也熟

    悉其中内容，但到了临床上则茫然不知所措，疗效平平。笔者认

    为其原因之一就是未掌握辨证论治的方法，如果掌握了这些方

    法，辨证准确，立法处方得当，大多能得心应手。辨证就是如何认识疾病，论治是如何立法处方。个人体会到，初学临床，必须

    熟悉或掌握两种基本方法：一是抓主证，明兼证法；二是综合思

    维法。这两种方法熟悉掌握了，运用以上三种理论自然容易得多

    了 ......