临床指南

    23 继续医学教育 第21 卷第1 8 期

    黄疸是新生儿期常见的临床症状，约60% 新

    生儿可出现不同程度黄疸。大部分黄疸可自然消

    退，但由于胆红素的毒性，少数患儿可出现严重

    高胆红素血症甚至引起胆红素脑病，导致神经损

    害和功能残疾，对社会和家庭造成极大危害。对

    新生儿黄疸进行适时、有效、安全、经济的干预，避免胆红素脑病发生，减少不必要的治疗和医疗

    资源浪费，是国内外医学界多年来努力的方向。美

    国儿科学会(AAP) 于1994 年制定了首个新生儿黄

    疸干预指南[1] ，我国在2000 年广州召开的新生儿

    黄疸与感染学术研讨会上，也制订了我国的黄疸

    干预推荐方案[2] 。从理论上讲，胆红素脑病是完全

    可预防的，从50 年代人们开始认识到该病以来，经过了许多努力，胆红素脑病尽管已很少见，但

    仍然发生[3] 。美国儿科学会在复习大量文献的基础

    上，以循证医学为依据，对1994 年指南进行了重

    新审视和修订，2004 年制定了新的≥35 周新生儿

    黄疸临床诊疗指南[4 ，5] 。该指南强调了成功母乳喂

    养、黄疸出现时间、黄疸高危因素评估、严密随

    访和适时干预的重要性，制定了黄疸干预的流程

    图和不同时段光疗及换血治疗的胆红素水平曲线，提出了一些新的观点，值得借鉴。

    1 指南的关键部分

    指南中提出，只要按照推荐意见执行，大部分

    胆红素脑病是可预防的。强调对发生严重高胆红

    素血症的危险因素进行系统和全面评估、进行紧

    密随访和在有指征时及时有效的处理的重要性。

    对临床医师提出了以下建议: (1 )促进和支持成功

    的母乳喂养; (2 )建立鉴定和评估新生儿高胆红素

    血症的护理方案; (3 )生后24 小时内测量新生儿

    血清总胆红素(TSB )水平或经皮胆红素(TcB )

    美国儿科学会最新新生儿黄疸诊疗指南

    李秋平 封志纯(南方医科大学珠江医院儿科，广州，510282 )

    水平; (4 )应该认识到目测黄疸程度易出现误差，特别是在深肤色新生儿; (5 )应该按照生后不同时

    间认识胆红素水平； (6 )应该意识到早产儿，特

    别是母乳喂养的早产儿，易发生严重高胆红素血

    症，应予以更严密的监测； (7 )在出院前，应对

    发生严重高胆红素血症的危险因素进行系统的评

    估; (8 )应对新生儿父母进行书面或口头的新生儿

    黄疸知识宣教; (9 )依据出院时间和风险评估结果

    对患儿提供合适的随访; (10 )对有指征患儿，应

    立即行光疗或换血治疗。2004 年指南中制定了一

    个非常直观的新生儿黄疸管理流程图，见图1 。该

    流程图中，对TSB 和TcB 的监测和对高胆红素血

    症高危因素的评估贯穿始终，并强调严密随访和

    适时干预。

    2 胆红素脑病与核黄疸概念的区别

    核黄疸最初是一个病理学名词，用来形容脑

    干神经核和小脑被胆红素浸染的情况。在临床上

    核黄疸和急、慢性胆红素脑病常混为一谈。2004

    年指南中为避免概念的混淆和保持文献分析时的

    一致性，对核黄疸和胆红素脑病概念作了相应界

    定。急性胆红素脑病主要指生后1周内胆红素神

    作者简介

    封志纯(1956- )，男，江

    西人，教授、博士生导

    师、主任医师。现任南方

    医科大学第二附属医院

    儿科、全军儿科中心主

    任，全军医学科委会儿

    科委员会主任委员，研

    究方向为新生儿疾病及

    其综合干预治疗。临床指南

    24 CONTINUING MEDICAL EDUCATION Vol.21.No.1 8

    经毒性引起的症状，而核黄疸则特指胆红素毒性

    引起的慢性和永久性损害。

    3 母乳喂养

    由于母乳性黄疸是新生儿黄疸的重要原因之

    一，有些专家认为黄疸时应终止母乳喂养。本指

    南对这一说法予以了否定。认为对于健康的足月

    儿或接近足月儿，应鼓励和促进有效的母乳喂

    养。在生后前几天内，临床医师应鼓励母亲喂哺

    孩子至少(8 ～12) 次/天。母乳喂养不足伴随的

    热卡摄入不足和脱水可增加黄疸的严重程度。增

    加喂哺的频率可减少严重高胆红素血症的发生

    率。临床医师的建议对于提高母乳喂养的成功率

    意义重大。指南反对对无脱水存在的母乳喂养患

    儿额外补充水分和葡萄糖，认为对于黄疸的消退

    毫无益处。

    4 生理性黄疸与病理性黄疸的界定

    生理性和病理性黄疸的界定是决定是否需要

    采取干预措施的关键。由于新生儿生理性黄疸程

    度受许多因素影响，不仅有个体差异，也与种族、地区、遗传、性别、喂养方式有关，故一直难以

    制定一个为大家所普遍接受的生理性和病理性黄

    疸的分界点。传统的生理性黄疸诊断标准是临床

    特点加上血清未结合胆红素(UCB )增加在一定

    范围内，即UCB 足月儿≤205.2 μmol/L

    (15.0 mg/L )。国内新生儿生理性黄疸诊断标准

    暂定为胆红素值足月儿≤220.6 μmol/L (12.9

    mg/L )，早产儿≤255 μmol/L (15.0 mg/L )，沿用北美曾使用的老的标准。近年来，国内外大

    量的资料显示，割裂患儿出生时间和健康状态，单纯沿用胆红素≤(205 ～255 )μmol/L 作为新

    生儿生理性与病理性黄疸的区分标准已不适用。

    在AAP 1994 年指南中已摒弃了这一标准。我国

    2001 年新生儿黄疸推荐干预方案中也提出新生儿

    TSB 水平对个体的危害性受机体状态和环境多种

    因素的影响 ......