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    实 用 临 床 诊 疗 规 范

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    心血管系统疾病( 六)

    第五节 冠状动脉粥样

    硬化性心脏病

    冠状动脉粥样硬化性心脏病指冠状动脉粥样

    硬化使血管腔阻塞， 导致心肌缺血、 缺氧而引起的

    心脏病。该病和冠状动脉功能性改变( 痉挛) 一

    起， 统称为冠状动脉性心脏病， 简称冠心病， 亦称

    缺血性心脏病。根据冠状动脉病变的部位、 范围、血管阻塞程度和心肌供血不足的发展速度 、 范围

    和程度的不同. 本病可分为 5种临床类型： 无症状

    型冠心病、 心绞痛型冠心病、 心肌梗死型冠心病 、缺血性心肌病型冠心病、 猝死型冠心病。

    ( 一) 稳定型心绞痛

    1 概述

    稳定型心绞痛亦称稳定型劳力性心绞痛， 由

    劳累或情绪激动引起心肌缺血， 造成心前区及其

    附近部位压榨性疼痛， 伴心肌功能障碍， 但没有心

    肌坏死。其特点是在一段时间内( 1 ～3个月以

    上) 心绞痛性质相对不变， 即引起心绞痛发作的体

    力活动量是可以预测的。本病多发于 4 O岁以上

    病人， 男性多于女性。冠心病的危险因素主要包

    括高血压、 高脂血症、 糖尿病、 吸烟、 冠心病家族

    史、 年龄因素( 男性>4 5岁、 女性>5 5岁) ， 其他如

    体重超重、 活动减少、 心理社会因素等。

    2 诊断标准

    2 . 1 诊断依据 ①临床特征： 有典型的心绞痛发

    作样疼痛。包括劳累后诱发的胸骨中、 上 1 / 3段

    的压榨样或闷痛， 可向左侧肩部放射， 休息或舌下

    含服硝酸甘油可以缓解。②心电图特征： 静息普

    通心电图、 心绞痛发作时心电图、 运动心电图和动

    态心电图有心肌缺血的变化( S T— T改变、 异常 Q

    波) 及其动态改变。③运动核素心肌显像： 显示缺

    血心肌的范围和部位。④冠状动脉造影和冠状动

    脉内超声显像： 显示冠状动脉狭窄的部位和程度，是 目前诊断冠心病的最可靠方法。

    2 . 2 鉴别诊断 稳定型心绞痛需与多种引起胸

    痛的疾病鉴别， 见表 1 。

    表 1 稳定型心绞痛的鉴别诊断

    2 . 3 劳力性心绞痛分级 ( 加拿大心脏学会分级

    法) 工级： 一般 E l 常活动不引起心绞痛， 费力大、速度快、 时间长的体力活动引起发作。Ⅱ级： 日常

    体力活动受限， 快步行走、 上楼、 爬坡、 餐后、 冷风、情绪激动均可发作。Ⅲ级： E l 常活动明显受限。 一

    般速度平地步行一个街区或上一层楼即可引起发

    维普资讯 http://www.cqvip.com 作。Ⅳ级： 轻微活动甚至休息时也有发作。

    3 治疗方案

    3 . 1 一般治疗 注意休息， 控制体重， 戒烟， 低

    钠、 低脂饮食， 控制高血压、 糖尿病及高胆固醇血

    症等。

    3 . 2 基本治疗

    3 . 2 . 1 抗血小板治疗 无阿司匹林禁忌证者， 阿

    司匹林 5 0 - -1 5 0 mg / d口服。阿司匹林的主要禁

    忌证为进行I 生大出血、 近期危及生命的出血和对

    阿司匹林过敏。不能服用阿司匹林者可选用噻氯

    匹啶， 2 5 0 ～5 0 0 mg / d 。本药应与食物同服， 可减

    少消化道反应。个别病人出现中性粒细胞或血小

    板减少， 在服药开始 3个月应每 2周检查一次血

    象。

    3 . 2 . 2 抗心绞痛药物

    3 . 2 . 2 . 1 硝酸酯类 硝酸酯类至今仍是最常用

    和有效的治疗心绞痛药物。其作用是松弛血管平

    滑肌， 扩张全身小静脉和小动脉， 主要扩张静脉血

    管， 减轻心脏前后负荷， 降低心肌耗氧量， 并能扩

    张心外膜冠状动脉， 增加心肌供血。心绞痛急性

    发作时， 硝酸甘油舌下含服是首选的治疗方法。

    可给予0 . 5 mg 即刻舌下含服， 无效者间隔 3～5

    分钟 增加 0 . 5 mg ， 但 在 1 5分 钟 内不 要超 过

    1 . 5 mg 。或者 以硝酸甘油气雾剂0 . 4 n a g 喷入。

    常用控制心绞痛发作的硝酸酯类药物见表2 。

    表 2 常用硝酸酯制剂剂量殛用法

    硝酸酯类药常见的副作用为头痛、 面红、 低血

    压， 但严重低血压罕见。老年人可发生血管迷走

    反应， 表现为低血压伴心动过缓。大剂量应用硝

    酸甘油后， 动脉血氧分压可降低。高铁血红蛋白

    血症是非常大剂量硝酸盐的罕见并发症， 常用剂

    量硝酸酯造成小幅度高铁血红蛋白增加， 没有临

    床意义。任何一种制剂的硝酸酯药物连续应用

    2 4小时均可产生耐药现象， 使疗效减低， 故应间

    断用药， 使血液中有一定的无硝酸酯时间。对病

    情严重不能停用硝酸酯者， 可适当增加药物剂量。

    3 . 2 . 2 . 2 p . 受体阻滞剂 p . 受体阻滞剂能减慢

    心率、 减弱心肌收缩力和降低血压， 从而降低心肌

    耗氧量， 缓解和预防心绞痛发作。目前国内用于

    口服治疗心绞痛的p . 受体阻滞剂有： 普萘洛尔( 心

    得安) 1 0～2 0 m g， 3～4次/ d ； 美托洛尔( 美多心

    安) 1 2 . 5 ～5 0 mg ， 2～3次/ d ； 阿替洛尔( 氨酰心

    安) l 2 . 5 ～2 5 mg ， 1 ～2次/ d ； 纳多洛尔( 萘羟心

    安) 4 0～8 0 mg ， 1次/ d ； 比索洛尔 5～1 0 mg ，1 次/ d 。

    J 3 . 受体阻滞剂应从小剂量开始应用， 逐渐增

    加剂量， 使安静时心率在 5 5 ～6 0次/ mi n左右； 中

    等运动量( 即上一层楼梯) 时心率增加不超过

    2 0次/ mi n。8 . 受体阻滞剂的主要副作用包括支

    气管痉挛、 恶心、 呕吐、 体位性低血压、 疲倦、 阳痿、头痛、 噩梦、 抑郁、 记忆力减退、 房室传导阻滞等。

    突然停药可诱发不稳定型心绞痛、 心律失常、 心肌

    梗死， 甚或猝死。支气管哮喘、 慢性阻塞性肺病禁

    忌使用本药； P . R间期>0 . 2 4 S 、 二度以上房室传

    导阻滞、 严重窦性心动过缓 、 收缩压<9 0 I T I 1 T I H g 、肺水肿、 休克、 未稳定的左心衰竭者避免使用本

    药。

    3 . 2 . 2 . 3 钙拮抗剂 钙拮抗剂能抑制血管平滑

    肌细胞和心肌细胞对钙的摄取， 抑制心肌收缩， 扩

    张周围血管和冠状动脉， 消除冠状动脉痉挛， 增加

    心肌供血， 降低动脉压。钙拮抗剂特别适用于有

    冠状动脉痉挛因素的心绞痛病人， 亦用于不能使

    用 受体阻滞剂的病人。与硝酸酯或 p . 受体阻滞

    剂合用可增强抗心绞痛效果。目前常用的钙拮抗

    剂见表 3 。

    表 3 钙拮抗剂的用法( 口服)

    维拉帕米能扩张体循环血管、 冠状动脉阻力

    血管和大的冠状动脉分支血管， 减慢心率， 延长房

    中国实用乡村 医生杂志， 2 0 0 6 ， 1 3 ( 1 ) 2 1

    维普资讯 http://www.cqvip.com 室传导时间和减弱心肌收缩力， 减少心肌耗氧。

    维拉帕米的副作用发生率约 1 0 %， 主要有低血

    压 、 局部面红、 便秘、 恶心、 头痛、 眩晕等， 罕见副作

    用为牙龈增生， 见于治疗 l ～9个月后。

    地尔硫革具有全身性血管扩张作用 ......