危重病人的营养及代谢管理.ppt
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参见附件(251kb)。
危重病人的营养及代谢管理
朝阳医院 SICU
李文雄
前言
? 在人类医学史上,多少个世纪来就盼望着通过静脉给病人以营养。
? 在过去的年代中,大量的危重病人因不能经胃肠道进食,而造成患者并非死于病变的本身, 而是死于营养障碍。
? 营养障碍造成机体免疫功能低下,导致感染不能得到控制,最终死于多器官功能衰竭.
前言
? 创伤、烧伤、感染等外科危重病人都处于高分解代谢状态，其基础代谢率增加50-150%。
? 由于热量不足，蛋白质出现分解，体内蛋白质下降，将影响组织的修复，伤口愈合及免疫功能，感染难以控制，营养不良与感染形成恶性循环。
? 当病人的体重急速下降达到35-40%时，病死率可近于100%。
创伤 感染(细菌，内毒素)
细胞因子产生增加 交感神经高度兴奋 促分解代谢激素>合成激素
(IL-1 IL-2 IL-6 IL-8 TNF) (儿茶酚胺大量释放) (糖皮质激素 胰高血糖素 甲状腺素)
高分解代谢状态(体温升高，分解代谢>合成代谢)
糖原分解加速 谷氨胺作为能源 脂肪动员加速，游离
糖异生增强，糖利用减少 被内脏器官优先利用 脂肪酸氧化，周转增加
胰岛素阻抗现象 肌肉蛋白质及细胞 胰岛素对脂肪细胞仍有
血糖升高 结构蛋白分解加速 反应，抑制脂肪分解
强制性高代谢状态(自噬现象) 营养不良
病程初期，危重病人的机体处于严重应激状态，垂体-肾上腺轴功能改变，儿茶酚胺、胰高血糖素、促生长激素等促分解代谢激素
胰岛素分泌减少或正常，导致胰岛素/胰高血糖素的比例失调，骨骼肌等蛋白质分解，血浆中的游离氨基酸、脂肪酸增加，糖原分解和异生均增加，出现高血糖。
胰岛素阻抗现象导致糖的利用受限，糖耐量下降，血糖上升。
而在此时胰岛素对脂肪细胞却仍有反应从而阻止了脂肪的分解，进一步引起热量的供应不足。
前言
这与单纯的饥饿时发生的营养障碍有所不同，在饥饿病人，机体尚能利用脂肪作为部分的能源，而在外科危重病人中脂肪的利用也受到了限制。
前言
? 在病程的初期，危重病人往往合并有水、电解质与酸硷平衡的紊乱，易于产生水钠潴留，并发代谢性酸中毒。
? 机体内亢进的分解代谢并不能为外源性的营养支持所改变，在这种情况下，不适当地进行营养支持，不但不能达到营养支持的目的，反而会引起更多的代谢紊乱。
前言
? 在危重病人治疗的初期，主要是纠正水、电解质与酸碱平衡的紊乱，补充血容量，降低肾素-血管紧张素-醛固酮的活动，使潴留于机体内的水分加速排泄，恢复正常的胰岛素/胰高血糖素的比例。
? 特别要重视控制感染。
? 根据病人的情况和疾病的严重程度给予适当的能量及蛋白质。 其目的是防止机体过度的消耗，待病情稳定，一般在48小时左右再根据营养测定的结果，按病人的营养需要补给能量。
营养支持在外科的临床意义
人体的生长发育，组织细胞的更新，机体创伤的修复都必须从外界摄取营养。如果病人由于:
? 疾病或创伤不能进食；
? 进食后不能吸收；
? 可进一般饮食但消耗量大营养摄入相对不足。
营养支持在外科的临床意义
上述情况都将导致这些病人大量消耗机体的蛋白，患者长期处于负氮平衡状态，这对创伤及手术后的恢复不利，使伤口不易愈合，感染不易控制，病情必然加重, 直致死亡。
营养支持在外科的临床意义
? 良好的营养不仅是机体维持正常生理机能，抗御外来有害因素侵入，构成与修复组织的物质基础，而且也是进行有效的医疗和手术治疗的必要条件，直接影响病人的治疗和预后。
? 随着危重病医学的发展，营养及代谢的管理必将越来越受到重视并得到快速的发展。
临床营养状态评价
营养不良的分类
蛋白质营养不良
? 当蛋白质摄入不足或丢失过多,而热卡摄入正常时,病人表现为低蛋白血症, 主要是血清白蛋白和运铁蛋白的浓度下降,机体的细胞免疫功能受损,总淋巴细胞不正常。
? 人体测量的数值(体重/身高,三头肌皮肤皱折厚度,上臂肌围)正常, 临床上常易忽视。
? 通过内脏蛋白与免疫功能的测定可以诊断。
蛋白质-能量营养不良
由于蛋白质-能量摄不足而逐渐消耗肌肉组织与皮下脂肪，表现为体重下降, 肌酐身高指数与其他人体测量值均较低，但血清蛋白维持在正常范围， 呈现为干瘦型的营养不良，是临床上易于诊断的一种营养不良。
混合性营养不良
由于长期营养不良上述两种情况同时存在时,则表现为既有低蛋白血症,又有各项人体测量指标低下,这是一种最为严重的,危及生命的营养不良, 骨个肌与内脏蛋白质均下降,内源脂肪与蛋白质储备空虚,多器官功能受损, 感染与并发症的发生律均高.这种病人常见于晚期肿瘤和消化道瘘的情况.
二、营养评价的方法
1. 体重:如果在1-2周内体重下降10%,一般是由于体液的丢失引起. 但如果在1-3个月内体重下降了10%,则大多是由于营养不良而造成的脂肪和肌肉的丢失,下降的越多,丢失的越多,营养不良就越严重.通常的估价如下:
实际体重/既往体重: >90% 无营养不良
80-90% 轻度营养不良
60-80% 中度营养不良
<60% 重度营养不良
2、机体脂肪储存的测定
测定上肢皮下脂肪厚度，(Triceps Skin-fold thickness，TSF)
TSF做为机体储存脂肪的一个间接指标，可以反映机体的营养状态。 方法为用一特定的夹子(夹力为10g/mm3)夹住上臂肩峰至尺骨鹰嘴连线中点伸侧的皮肤， 连测3次,取其平均值。正常值男性10mm，女性13mm。
3、机体蛋白质状态的测定
机体没有作为能源存在的蛋白质，蛋白质的消耗即细胞功能的破坏。
1)上臂中部周径(MAC)与上臂中部肌肉周径(AMC)测定
MAC测量部位与TSF同.
AMC=MAC-TSF×0.314正常值20.2cm，女性18.6cm ......
危重病人的营养及代谢管理
朝阳医院 SICU
李文雄
前言
? 在人类医学史上,多少个世纪来就盼望着通过静脉给病人以营养。
? 在过去的年代中,大量的危重病人因不能经胃肠道进食,而造成患者并非死于病变的本身, 而是死于营养障碍。
? 营养障碍造成机体免疫功能低下,导致感染不能得到控制,最终死于多器官功能衰竭.
前言
? 创伤、烧伤、感染等外科危重病人都处于高分解代谢状态，其基础代谢率增加50-150%。
? 由于热量不足，蛋白质出现分解，体内蛋白质下降，将影响组织的修复，伤口愈合及免疫功能，感染难以控制，营养不良与感染形成恶性循环。
? 当病人的体重急速下降达到35-40%时，病死率可近于100%。
创伤 感染(细菌，内毒素)
细胞因子产生增加 交感神经高度兴奋 促分解代谢激素>合成激素
(IL-1 IL-2 IL-6 IL-8 TNF) (儿茶酚胺大量释放) (糖皮质激素 胰高血糖素 甲状腺素)
高分解代谢状态(体温升高，分解代谢>合成代谢)
糖原分解加速 谷氨胺作为能源 脂肪动员加速，游离
糖异生增强，糖利用减少 被内脏器官优先利用 脂肪酸氧化，周转增加
胰岛素阻抗现象 肌肉蛋白质及细胞 胰岛素对脂肪细胞仍有
血糖升高 结构蛋白分解加速 反应，抑制脂肪分解
强制性高代谢状态(自噬现象) 营养不良
病程初期，危重病人的机体处于严重应激状态，垂体-肾上腺轴功能改变，儿茶酚胺、胰高血糖素、促生长激素等促分解代谢激素
胰岛素分泌减少或正常，导致胰岛素/胰高血糖素的比例失调，骨骼肌等蛋白质分解，血浆中的游离氨基酸、脂肪酸增加，糖原分解和异生均增加，出现高血糖。
胰岛素阻抗现象导致糖的利用受限，糖耐量下降，血糖上升。
而在此时胰岛素对脂肪细胞却仍有反应从而阻止了脂肪的分解，进一步引起热量的供应不足。
前言
这与单纯的饥饿时发生的营养障碍有所不同，在饥饿病人，机体尚能利用脂肪作为部分的能源，而在外科危重病人中脂肪的利用也受到了限制。
前言
? 在病程的初期，危重病人往往合并有水、电解质与酸硷平衡的紊乱，易于产生水钠潴留，并发代谢性酸中毒。
? 机体内亢进的分解代谢并不能为外源性的营养支持所改变，在这种情况下，不适当地进行营养支持，不但不能达到营养支持的目的，反而会引起更多的代谢紊乱。
前言
? 在危重病人治疗的初期，主要是纠正水、电解质与酸碱平衡的紊乱，补充血容量，降低肾素-血管紧张素-醛固酮的活动，使潴留于机体内的水分加速排泄，恢复正常的胰岛素/胰高血糖素的比例。
? 特别要重视控制感染。
? 根据病人的情况和疾病的严重程度给予适当的能量及蛋白质。 其目的是防止机体过度的消耗，待病情稳定，一般在48小时左右再根据营养测定的结果，按病人的营养需要补给能量。
营养支持在外科的临床意义
人体的生长发育，组织细胞的更新，机体创伤的修复都必须从外界摄取营养。如果病人由于:
? 疾病或创伤不能进食；
? 进食后不能吸收；
? 可进一般饮食但消耗量大营养摄入相对不足。
营养支持在外科的临床意义
上述情况都将导致这些病人大量消耗机体的蛋白，患者长期处于负氮平衡状态，这对创伤及手术后的恢复不利，使伤口不易愈合，感染不易控制，病情必然加重, 直致死亡。
营养支持在外科的临床意义
? 良好的营养不仅是机体维持正常生理机能，抗御外来有害因素侵入，构成与修复组织的物质基础，而且也是进行有效的医疗和手术治疗的必要条件，直接影响病人的治疗和预后。
? 随着危重病医学的发展，营养及代谢的管理必将越来越受到重视并得到快速的发展。
临床营养状态评价
营养不良的分类
蛋白质营养不良
? 当蛋白质摄入不足或丢失过多,而热卡摄入正常时,病人表现为低蛋白血症, 主要是血清白蛋白和运铁蛋白的浓度下降,机体的细胞免疫功能受损,总淋巴细胞不正常。
? 人体测量的数值(体重/身高,三头肌皮肤皱折厚度,上臂肌围)正常, 临床上常易忽视。
? 通过内脏蛋白与免疫功能的测定可以诊断。
蛋白质-能量营养不良
由于蛋白质-能量摄不足而逐渐消耗肌肉组织与皮下脂肪，表现为体重下降, 肌酐身高指数与其他人体测量值均较低，但血清蛋白维持在正常范围， 呈现为干瘦型的营养不良，是临床上易于诊断的一种营养不良。
混合性营养不良
由于长期营养不良上述两种情况同时存在时,则表现为既有低蛋白血症,又有各项人体测量指标低下,这是一种最为严重的,危及生命的营养不良, 骨个肌与内脏蛋白质均下降,内源脂肪与蛋白质储备空虚,多器官功能受损, 感染与并发症的发生律均高.这种病人常见于晚期肿瘤和消化道瘘的情况.
二、营养评价的方法
1. 体重:如果在1-2周内体重下降10%,一般是由于体液的丢失引起. 但如果在1-3个月内体重下降了10%,则大多是由于营养不良而造成的脂肪和肌肉的丢失,下降的越多,丢失的越多,营养不良就越严重.通常的估价如下:
实际体重/既往体重: >90% 无营养不良
80-90% 轻度营养不良
60-80% 中度营养不良
<60% 重度营养不良
2、机体脂肪储存的测定
测定上肢皮下脂肪厚度，(Triceps Skin-fold thickness，TSF)
TSF做为机体储存脂肪的一个间接指标，可以反映机体的营养状态。 方法为用一特定的夹子(夹力为10g/mm3)夹住上臂肩峰至尺骨鹰嘴连线中点伸侧的皮肤， 连测3次,取其平均值。正常值男性10mm，女性13mm。
3、机体蛋白质状态的测定
机体没有作为能源存在的蛋白质，蛋白质的消耗即细胞功能的破坏。
1)上臂中部周径(MAC)与上臂中部肌肉周径(AMC)测定
MAC测量部位与TSF同.
AMC=MAC-TSF×0.314正常值20.2cm，女性18.6cm ......
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