病史书写与体格检查.ppt
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病史书写与体格检查
松江区中心医院
金智敏
住院病历
? 一般项目
? 主诉
? 现病史
? 既往史
? 系统回顾
? 个人史
? 家族史
? 体格检查
一般项目
? 姓名，性别，年龄，婚姻，民族
? 出生地：省、市、县
? 职业：具体到工种
? 工作单位，住址，联系电话
? 供史者：注明与患者的关系，可靠程度
? 入院日期：急危病人注明时、分
? 记录日期
姓名
性别
年龄
婚否
籍贯
民族
主诉
? 症状、体征及持续时间
? 患者就诊的主要原因
? 简要精练，一般不超过20个字
? 与主要诊断一致
? 主诉多于1项时，按时间先后次序列出
? 特殊情况：如白血病入院定期化疗
现病史
1. 对主诉症状的进一步描述：
? 起病情况：患病时间，发病缓急，前驱症状、可能的病因和诱因
? 主要症状的特点：部位、性质、持续时间及程度
? 病情的发展与演变：持续性还是间隙性发作、进行性加重还是逐渐好转，缓解或加重的因素
举例
? 患者在无诱因下感胸闷
? 患者在晨练慢跑时感胸闷，呈胸骨后憋气闷痛感，停止活动休息后缓解，持续约5分钟。--心绞痛
? 患者青年男性，打网球后感左侧胸闷，左肩背部活动时隐痛。--气胸
? 中年女性，近1月来安静休息时感胸闷，持续时间10余小时，活动、干活时症状不明显。
现病史
2. 伴随症状：
? 各种伴随症状出现的时间、特点及其演变过程，与主要症状之间的相互关系
? 与鉴别诊断有关的阴性资料
现病史
3. 诊疗经过：
? 何时、何处就诊，作过何种检查，者段何病，经过何种治疗，药物剂量，及其效果
4. 一般情况：
? 目前的食欲、大小便、精神、体力、睡眠情况
现病史
? 与现病有关的病史，虽年代久远也应包括在内
? 若存在2个以上不相关的未愈疾病时，现病史可分段叙述
? 凡意外事故或可能涉及法律责任的伤害事故，应详细客观记录。不得主观臆测
既往史
? 预防接种及传染病史
? 药物及其他过敏史
? 手术、外伤史及输血史
? 过去健康状况及疾病的系统回顾
系统回顾
? 呼吸系：慢性咳嗽，咳痰，呼吸困难、胸痛、咯血史。
? 循环系：心悸、气急、胸痛、咯血、水肿、高血压、晕厥、心脏病史、风湿病史。
? 消化系：慢性腹痛、嗳气、反酸、呕血及黑便、黄疸、慢性腹泻、便秘史。
? 泌尿生殖系；尿频、尿急、尿痛、血尿及排尿困难史。
? 血液系：鼻出血、齿龈出血、皮肤紫癜、瘀斑史。
? 内分泌及代谢系：畏寒、怕热、多汗、多饮、多尿、第二性征改变史。
? 神经精神系：头痛、耳鸣、晕厥、抽搐、意识障碍及精神错乱史。
? 运动系：运动障碍、脱位、骨折史。其余见现病史。
个人史
? 出生地及居留地：血吸虫疫水接触史，到过地方病或传染病流行地区及接触情况
? 生活习惯及嗜好：烟、酒、毒品(用量及年限)
? 职业及工作条件：工业毒物、粉尘、放射性物质接触史
? 冶游史：不洁性行为、性病史
婚姻史
? 未婚或已婚，结婚年龄，配偶健康情况
月经史、生育史
经期天数
? 初潮年龄------月经时间(闭经年龄)
月经周期天数
? 生育情况：足月分娩数-早产数-流产或人流数-存活数
家族史
? 父母、兄弟、姐妹及子女的健康状况，有否患与患者同样的疾病；如已死亡，记录死亡原因及年龄
? 家族中有无结核、肝炎等传染病
? 有无家族遗传性疾病，如糖尿病、血友病等
体 格 检 查
体 格 检 查
? 自我介绍
? 当患者的面清洗双手
? 患者取平卧位，检查者站在患者的右侧
? T：腋温5分钟
? P：桡动脉，至少30分钟
? R
? BP
体 格 检 查
体温 ℃，脉搏 次/分，呼吸 次/分，血压 /mmHg
体 格 检 查
一般情况
? 发育：正常、异常
? 营养：良好、中等、不良、肥胖
? 神志：清晰、淡漠、模糊、昏睡、谵妄、昏迷
? 体位：自主、被动、强迫
? 面容表情：安静、忧虑、烦躁、痛苦，急、慢性病容、特殊面容
? 检查能否合作
体位
? 自主体位：活动自如，不受限制
? 被动体位：不能自己调整体位，极度衰竭、昏迷
? 强迫体位：
强迫仰卧位--急性腹膜炎
强迫侧卧位--一侧胸膜炎、大量胸腔积液
强迫坐位--急性左心衰(端坐呼吸)
强迫蹲位--先心
强迫停立位--心绞痛
辗转体位--胆道蛔虫症、肾绞痛
角弓反张位--破伤风、小儿脑膜炎
体 格 检 查
皮肤、粘膜
? 颜色：正常、潮红、苍白、发绀、黄染、色素
? 温度、湿度、弹性，水肿
? 皮疹、瘀斑、紫癜
? 皮下结节、肿块
? 蜘蛛痣、肝掌，溃疡、瘢痕
? 毛发：生长、分布
肝掌和蜘蛛痣
体 格 检 查
淋巴结
? 头颈部：耳前、耳后、枕后、颌下、颏下、颈前淋巴结前组、颈后淋巴结、锁骨上淋巴结
? 腋下淋巴结
? 腹股沟淋巴结
? 淋巴结肿大：部位、大小、数目、硬度、活动度或粘连情况、压痛、瘘管、瘢痕
体 格 检 查
头部
? 头颅： 有无畸形(大小、形状)，无压痛，无外伤及疤痕。头发(量、色泽、分布，有无秃发)。
? 眼部：--视力、视野、色觉
? 眉毛(脱落、稀疏)
? 睫毛(倒生)
? 眼睑(浮肿、运动、下垂)
? 眼球(突出、凹陷、运动、斜视、震颤)
? 结膜(充血、水肿、苍白、滤泡)
? 巩膜(黄染)
? 角膜(透明、云羽、溃疡、色素环，反射)
? 瞳孔(等大同圆，对光反应、对称)
体 格 检 查
头部
? 耳部：有无畸形，外耳道有无溢脓，乳突压痛，听力
? 鼻部：畸形，鼻翼扇动，通气畅，鼻孔分泌物、血痂 ......
病史书写与体格检查
松江区中心医院
金智敏
住院病历
? 一般项目
? 主诉
? 现病史
? 既往史
? 系统回顾
? 个人史
? 家族史
? 体格检查
一般项目
? 姓名，性别，年龄，婚姻，民族
? 出生地：省、市、县
? 职业：具体到工种
? 工作单位，住址，联系电话
? 供史者：注明与患者的关系，可靠程度
? 入院日期：急危病人注明时、分
? 记录日期
姓名
性别
年龄
婚否
籍贯
民族
主诉
? 症状、体征及持续时间
? 患者就诊的主要原因
? 简要精练，一般不超过20个字
? 与主要诊断一致
? 主诉多于1项时，按时间先后次序列出
? 特殊情况：如白血病入院定期化疗
现病史
1. 对主诉症状的进一步描述：
? 起病情况：患病时间，发病缓急，前驱症状、可能的病因和诱因
? 主要症状的特点：部位、性质、持续时间及程度
? 病情的发展与演变：持续性还是间隙性发作、进行性加重还是逐渐好转，缓解或加重的因素
举例
? 患者在无诱因下感胸闷
? 患者在晨练慢跑时感胸闷，呈胸骨后憋气闷痛感，停止活动休息后缓解，持续约5分钟。--心绞痛
? 患者青年男性，打网球后感左侧胸闷，左肩背部活动时隐痛。--气胸
? 中年女性，近1月来安静休息时感胸闷，持续时间10余小时，活动、干活时症状不明显。
现病史
2. 伴随症状：
? 各种伴随症状出现的时间、特点及其演变过程，与主要症状之间的相互关系
? 与鉴别诊断有关的阴性资料
现病史
3. 诊疗经过：
? 何时、何处就诊，作过何种检查，者段何病，经过何种治疗，药物剂量，及其效果
4. 一般情况：
? 目前的食欲、大小便、精神、体力、睡眠情况
现病史
? 与现病有关的病史，虽年代久远也应包括在内
? 若存在2个以上不相关的未愈疾病时，现病史可分段叙述
? 凡意外事故或可能涉及法律责任的伤害事故，应详细客观记录。不得主观臆测
既往史
? 预防接种及传染病史
? 药物及其他过敏史
? 手术、外伤史及输血史
? 过去健康状况及疾病的系统回顾
系统回顾
? 呼吸系：慢性咳嗽，咳痰，呼吸困难、胸痛、咯血史。
? 循环系：心悸、气急、胸痛、咯血、水肿、高血压、晕厥、心脏病史、风湿病史。
? 消化系：慢性腹痛、嗳气、反酸、呕血及黑便、黄疸、慢性腹泻、便秘史。
? 泌尿生殖系；尿频、尿急、尿痛、血尿及排尿困难史。
? 血液系：鼻出血、齿龈出血、皮肤紫癜、瘀斑史。
? 内分泌及代谢系：畏寒、怕热、多汗、多饮、多尿、第二性征改变史。
? 神经精神系：头痛、耳鸣、晕厥、抽搐、意识障碍及精神错乱史。
? 运动系：运动障碍、脱位、骨折史。其余见现病史。
个人史
? 出生地及居留地：血吸虫疫水接触史，到过地方病或传染病流行地区及接触情况
? 生活习惯及嗜好：烟、酒、毒品(用量及年限)
? 职业及工作条件：工业毒物、粉尘、放射性物质接触史
? 冶游史：不洁性行为、性病史
婚姻史
? 未婚或已婚，结婚年龄，配偶健康情况
月经史、生育史
经期天数
? 初潮年龄------月经时间(闭经年龄)
月经周期天数
? 生育情况：足月分娩数-早产数-流产或人流数-存活数
家族史
? 父母、兄弟、姐妹及子女的健康状况，有否患与患者同样的疾病；如已死亡，记录死亡原因及年龄
? 家族中有无结核、肝炎等传染病
? 有无家族遗传性疾病，如糖尿病、血友病等
体 格 检 查
体 格 检 查
? 自我介绍
? 当患者的面清洗双手
? 患者取平卧位，检查者站在患者的右侧
? T：腋温5分钟
? P：桡动脉，至少30分钟
? R
? BP
体 格 检 查
体温 ℃，脉搏 次/分，呼吸 次/分，血压 /mmHg
体 格 检 查
一般情况
? 发育：正常、异常
? 营养：良好、中等、不良、肥胖
? 神志：清晰、淡漠、模糊、昏睡、谵妄、昏迷
? 体位：自主、被动、强迫
? 面容表情：安静、忧虑、烦躁、痛苦，急、慢性病容、特殊面容
? 检查能否合作
体位
? 自主体位：活动自如，不受限制
? 被动体位：不能自己调整体位，极度衰竭、昏迷
? 强迫体位：
强迫仰卧位--急性腹膜炎
强迫侧卧位--一侧胸膜炎、大量胸腔积液
强迫坐位--急性左心衰(端坐呼吸)
强迫蹲位--先心
强迫停立位--心绞痛
辗转体位--胆道蛔虫症、肾绞痛
角弓反张位--破伤风、小儿脑膜炎
体 格 检 查
皮肤、粘膜
? 颜色：正常、潮红、苍白、发绀、黄染、色素
? 温度、湿度、弹性，水肿
? 皮疹、瘀斑、紫癜
? 皮下结节、肿块
? 蜘蛛痣、肝掌，溃疡、瘢痕
? 毛发：生长、分布
肝掌和蜘蛛痣
体 格 检 查
淋巴结
? 头颈部：耳前、耳后、枕后、颌下、颏下、颈前淋巴结前组、颈后淋巴结、锁骨上淋巴结
? 腋下淋巴结
? 腹股沟淋巴结
? 淋巴结肿大：部位、大小、数目、硬度、活动度或粘连情况、压痛、瘘管、瘢痕
体 格 检 查
头部
? 头颅： 有无畸形(大小、形状)，无压痛，无外伤及疤痕。头发(量、色泽、分布，有无秃发)。
? 眼部：--视力、视野、色觉
? 眉毛(脱落、稀疏)
? 睫毛(倒生)
? 眼睑(浮肿、运动、下垂)
? 眼球(突出、凹陷、运动、斜视、震颤)
? 结膜(充血、水肿、苍白、滤泡)
? 巩膜(黄染)
? 角膜(透明、云羽、溃疡、色素环，反射)
? 瞳孔(等大同圆，对光反应、对称)
体 格 检 查
头部
? 耳部：有无畸形，外耳道有无溢脓，乳突压痛，听力
? 鼻部：畸形，鼻翼扇动，通气畅，鼻孔分泌物、血痂 ......
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