麻醉期间心电监测[1].ppt
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参见附件(115kb)。
麻醉期间心电监测
心电监测的意义
> 麻醉手术期间急性死亡的病人，都是呼吸和循环系统出的问题。心电监测是保证循环功能稳定的重要手段之一。及时发现心律失常，具有重要意义：
* 避免严重意外的发生，如胆系手术，尤其阻黄病人
* 为急救复苏争取时间，如误用去甲肾上腺素、低血钾病人
* 为心外科手术治疗提供客观依据，并对进一步治疗提供意见
心律失常的心电图诊断
> 必须安置好心电监测
> 必须知道正常的心电图
> 一份心电图的具体观测
* 寻找P波、形态
* P-P间期
* P与QRS的关系
* QRS的形态及间期
> 明确心律失常的性质及处理
常见的心律失常
> 窦性心律失常
* 窦速
* 窦缓
* 窦性心律不齐
* 窦性静止。窦房结本身的疾病，窦房结一时不能产生激动
异位节律点心律
> 正常情况下窦房结的自律性较其他异位节律点高，整个心脏处于窦房结控制之下，但有时异位节律点暂时或持久地控制着心脏的活动，见于
* 异位节律点的自律性增高，激动频率超过窦房结，"抢先"一步控制整个心脏或一部分心脏活动--主动异位心律
* 窦房结自律性降低或窦房结激动传导发生阻滞或干扰，异位节律点从窦房结的控制之下解脱出来，它发出的激动或久或暂地控制着心脏活动--被动性异位心律。各种逸搏。
房室分离
> 产生机理
* 心脏自律性的异常。当窦房结的频率过低或异位节律点的频率增高，心室被较快频率的异位节律点抢先控制。而窦性激动到达时该部位处于绝对不应期，故窦性激动被干扰不能下传至心室，于是窦性激动只能控制心房，异位激动控制，形成干扰性房室分离
* A VB。由于房室传导系统有病理性阻滞，窦性激动不能下传或传导迟缓，因而低位节律点有机会和窦房结并行发出激动，两个节律点分别控制心房和心室--阻滞性房室分离。分完全性和不完全性。不完全性预后良好。
期前收缩
> 又叫早跳，早搏，期前搏动，过早搏动，期外收缩等。ECG特点为异位激动较正常窦性激动提早出现，其后有代偿间歇，属最常见的心律失常，也是最良性的心律失常之一。以激动起源分为房性、结性及室性三种。室性最多见，占期前收缩的60-70%，结性最少。
期前收缩
> 产生原因
* 心肌中存在异位兴奋灶，见于
? 心肌炎或炎症遗留的疤痕
? 心肌缺氧
? 坏死或缺血引起的心肌纤维化
? 心肌中毒性损害，如洋地黄中毒
? 充血性心力衰竭
? 兴奋心肌药物过量：正肾、副肾、异丙肾
? 电解质紊乱
? 心脏机械性刺激
? 心腔内局部压力改变，心导管加压注射造影剂
* 神经功能因素，植物神经功能紊乱
期前收缩
> ECG诊断
* 房早
? 期前发出的异位P
? 期前收缩的P-R间期大于0.12秒
? QRS形态正常
? 其后伴有不完全代偿期
* 室早
? 提前的QRS前无P
? QRS畸形，间期>0.12秒，T波与主波方向相反
? 其后多伴有完全性代偿
期前收缩
> ECG诊断
* 多源性室早：必须同时具备以下3条
? 同一导联中多个室性早搏，QRS波群至少有两种以上形态
? 同一导联中多个室早间期互不相等
? ECG有以下严重损害之一
* 严重的心肌缺氧
* 广泛心梗
* 显著低血钾
* 弥漫性心肌病变
* 洋地黄中毒
期前收缩
> ECG诊断
* 结性早搏
? QRS波群形态正常
? 结性P 波表现四种形式
* 逆行P在QRS之前
* QRS前后无P
* 逆行P在QRS之后
* QRS之后出现窦性P
? 早搏多伴有完全性代偿期
多源及多发性早搏，同一导联上出现房早室早或结早2种或3种
期前收缩
> 处理
* 钾盐。适于毛地黄中毒，如急性心梗。10%KCl 10ml, tid, 术中1.5-2g加至500ml GS 中 iv
* 奎尼丁 0.1，2h一次
* 心得安 10-20mg, tid
* 洋地黄类，用于Hf
* 阿托品。迷走神经张力增高，HR缓慢的功能性早搏
* 普鲁卡因酰胺，0.5g, q6h, 控制后改为0.25, tid
* 利多卡因。频发室早，50-100mg，iv，后4mg/kg, iv维持
* 苯妥英钠。用于室早，麻醉，电转复及心导管术中产生的室早，口服，0.1-0.2g，tid
异位节律性心动过速
> 阵发性心动过速
* 突然发作突然终止，发作时HR可达160-200次/min。最快可达260次/min。小儿可达300-360次/min
* 室上性阵发性心动过速：发作常与情绪激动、恐惧、激怒、恶梦、体力过劳等。麻醉期间常见于低血钾、洋地黄中毒、心导管检查及心脏手术
异位节律性心动过速
> 阵发性心动过速
* 室性阵发性心动过速
? 恶性：心肌损害较严重，多伴有低血钾，治疗效果差，预后不良
? 较良性：心肌损害较轻或无器质性心脏病，症状体征均较少，多呈短暂性发作，可自行恢复或用药后迅速恢复，预后良好
异位节律性心动过速
> 阵发性心动过速
* 室性阵发性心动过速
? ECG诊断：持续性室性阵发性心动过速，必须具备下述4条中第1条，同时具备2, 3, 4中任何一条方能诊断
* 1. 连续、快速畸形的QRS波群，其频率在150-200次/min, QRS间期较短，畸形不明显。
* 2.偶尔室上激动可下传至心室发生心室夺获 ......
麻醉期间心电监测
心电监测的意义
> 麻醉手术期间急性死亡的病人，都是呼吸和循环系统出的问题。心电监测是保证循环功能稳定的重要手段之一。及时发现心律失常，具有重要意义：
* 避免严重意外的发生，如胆系手术，尤其阻黄病人
* 为急救复苏争取时间，如误用去甲肾上腺素、低血钾病人
* 为心外科手术治疗提供客观依据，并对进一步治疗提供意见
心律失常的心电图诊断
> 必须安置好心电监测
> 必须知道正常的心电图
> 一份心电图的具体观测
* 寻找P波、形态
* P-P间期
* P与QRS的关系
* QRS的形态及间期
> 明确心律失常的性质及处理
常见的心律失常
> 窦性心律失常
* 窦速
* 窦缓
* 窦性心律不齐
* 窦性静止。窦房结本身的疾病，窦房结一时不能产生激动
异位节律点心律
> 正常情况下窦房结的自律性较其他异位节律点高，整个心脏处于窦房结控制之下，但有时异位节律点暂时或持久地控制着心脏的活动，见于
* 异位节律点的自律性增高，激动频率超过窦房结，"抢先"一步控制整个心脏或一部分心脏活动--主动异位心律
* 窦房结自律性降低或窦房结激动传导发生阻滞或干扰，异位节律点从窦房结的控制之下解脱出来，它发出的激动或久或暂地控制着心脏活动--被动性异位心律。各种逸搏。
房室分离
> 产生机理
* 心脏自律性的异常。当窦房结的频率过低或异位节律点的频率增高，心室被较快频率的异位节律点抢先控制。而窦性激动到达时该部位处于绝对不应期，故窦性激动被干扰不能下传至心室，于是窦性激动只能控制心房，异位激动控制，形成干扰性房室分离
* A VB。由于房室传导系统有病理性阻滞，窦性激动不能下传或传导迟缓，因而低位节律点有机会和窦房结并行发出激动，两个节律点分别控制心房和心室--阻滞性房室分离。分完全性和不完全性。不完全性预后良好。
期前收缩
> 又叫早跳，早搏，期前搏动，过早搏动，期外收缩等。ECG特点为异位激动较正常窦性激动提早出现，其后有代偿间歇，属最常见的心律失常，也是最良性的心律失常之一。以激动起源分为房性、结性及室性三种。室性最多见，占期前收缩的60-70%，结性最少。
期前收缩
> 产生原因
* 心肌中存在异位兴奋灶，见于
? 心肌炎或炎症遗留的疤痕
? 心肌缺氧
? 坏死或缺血引起的心肌纤维化
? 心肌中毒性损害，如洋地黄中毒
? 充血性心力衰竭
? 兴奋心肌药物过量：正肾、副肾、异丙肾
? 电解质紊乱
? 心脏机械性刺激
? 心腔内局部压力改变，心导管加压注射造影剂
* 神经功能因素，植物神经功能紊乱
期前收缩
> ECG诊断
* 房早
? 期前发出的异位P
? 期前收缩的P-R间期大于0.12秒
? QRS形态正常
? 其后伴有不完全代偿期
* 室早
? 提前的QRS前无P
? QRS畸形，间期>0.12秒，T波与主波方向相反
? 其后多伴有完全性代偿
期前收缩
> ECG诊断
* 多源性室早：必须同时具备以下3条
? 同一导联中多个室性早搏，QRS波群至少有两种以上形态
? 同一导联中多个室早间期互不相等
? ECG有以下严重损害之一
* 严重的心肌缺氧
* 广泛心梗
* 显著低血钾
* 弥漫性心肌病变
* 洋地黄中毒
期前收缩
> ECG诊断
* 结性早搏
? QRS波群形态正常
? 结性P 波表现四种形式
* 逆行P在QRS之前
* QRS前后无P
* 逆行P在QRS之后
* QRS之后出现窦性P
? 早搏多伴有完全性代偿期
多源及多发性早搏，同一导联上出现房早室早或结早2种或3种
期前收缩
> 处理
* 钾盐。适于毛地黄中毒，如急性心梗。10%KCl 10ml, tid, 术中1.5-2g加至500ml GS 中 iv
* 奎尼丁 0.1，2h一次
* 心得安 10-20mg, tid
* 洋地黄类，用于Hf
* 阿托品。迷走神经张力增高，HR缓慢的功能性早搏
* 普鲁卡因酰胺，0.5g, q6h, 控制后改为0.25, tid
* 利多卡因。频发室早，50-100mg，iv，后4mg/kg, iv维持
* 苯妥英钠。用于室早，麻醉，电转复及心导管术中产生的室早，口服，0.1-0.2g，tid
异位节律性心动过速
> 阵发性心动过速
* 突然发作突然终止，发作时HR可达160-200次/min。最快可达260次/min。小儿可达300-360次/min
* 室上性阵发性心动过速：发作常与情绪激动、恐惧、激怒、恶梦、体力过劳等。麻醉期间常见于低血钾、洋地黄中毒、心导管检查及心脏手术
异位节律性心动过速
> 阵发性心动过速
* 室性阵发性心动过速
? 恶性：心肌损害较严重，多伴有低血钾，治疗效果差，预后不良
? 较良性：心肌损害较轻或无器质性心脏病，症状体征均较少，多呈短暂性发作，可自行恢复或用药后迅速恢复，预后良好
异位节律性心动过速
> 阵发性心动过速
* 室性阵发性心动过速
? ECG诊断：持续性室性阵发性心动过速，必须具备下述4条中第1条，同时具备2, 3, 4中任何一条方能诊断
* 1. 连续、快速畸形的QRS波群，其频率在150-200次/min, QRS间期较短，畸形不明显。
* 2.偶尔室上激动可下传至心室发生心室夺获 ......
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