糖尿病病人的管理.ppt
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参见附件(130kb)。
糖尿病病人的管理
管理的对象及来源
居住在本社区，健康档案登记的糖尿病病人；
通过体检等新发现的本社区糖尿病病人；
经常到社区卫生站就诊的非本社区的糖尿病病人。
重点管理对象：
能定期到社区站接受随访管理
目前糖化血红蛋白≥7.0%
有糖尿病并发症：肾、视网膜、神经病变
有心脑血管疾病：心、脑、外周血管
自我管理能力差
一般管理对象
能定期到社区站接受随访管理
目前糖化血红蛋白<7.0%
无糖尿病并发症和心脑血管疾病
简单管理对象
不能定期到社区站接受随访管理或
档案中至少要包括以下内容：
1. 病人的一般情况(姓名、性别、年龄、职业、受教育程度)和联系电话。
2. 每次随访的血糖和糖化血红蛋白水平。
3. 服用药物的种类和剂量。
4. 身高和体重以及体重的变化情况。
5. 不良的生活方式如吸烟、酗酒、饮食偏咸、缺乏运动等及其变化。
6. 糖尿病并发症。
7. 伴随的其它疾病及其变化情况。
设立公开的电话
设立疾病管理专用咨询电话，要求8小时内必须有人接听
向社区居民特别是高血压病人公开电话号码并说明其功能
建立电话记录本，要求记录以下内容：来电病人姓名、性别、年龄、患何种管理的疾病、咨询事项以及处理情况
告知患者，对出现的病情变化、临床情况以及健康咨询等问题都给予答复或解决
登记患者联系电话，以便定期进行电话预约随访和就诊，或询问病情变化等
协调各方面保健人员，建立通道
协调职责包括：
? 负责联系转诊，与上级医院相关科室、医生联
系，预约就诊时间；
2. 负责将转诊治疗情况及相关化验检查记录归档；
3. 应了解各医院的专科特色，在病人需要急诊时，能够给病人以建议；
4. 协调护理服务；
5. 与全科医生保持经常的联系，交流病人的病情，征求医生的意见，必要时向全科医生提出建议。
需求管理
? 对于病人病情的变化、临床状况以及健康咨询等问题都要给予答复或解决；
2. 电话记录本内容必须包括：来电姓名、性别、年龄、患有何种管理的疾病、咨询事项以及处理情况，如必要应及时记录在随访病历或与全科医生沟通；
3. 定期对咨询事项进行统计归类。
糖尿病管理目标
糖尿病管理的评价指标
糖尿病病人的管理
管理的对象及来源
居住在本社区，健康档案登记的糖尿病病人；
通过体检等新发现的本社区糖尿病病人；
经常到社区卫生站就诊的非本社区的糖尿病病人。
重点管理对象：
能定期到社区站接受随访管理
目前糖化血红蛋白≥7.0%
有糖尿病并发症：肾、视网膜、神经病变
有心脑血管疾病：心、脑、外周血管
自我管理能力差
一般管理对象
能定期到社区站接受随访管理
目前糖化血红蛋白<7.0%
无糖尿病并发症和心脑血管疾病
简单管理对象
不能定期到社区站接受随访管理或
档案中至少要包括以下内容：
1. 病人的一般情况(姓名、性别、年龄、职业、受教育程度)和联系电话。
2. 每次随访的血糖和糖化血红蛋白水平。
3. 服用药物的种类和剂量。
4. 身高和体重以及体重的变化情况。
5. 不良的生活方式如吸烟、酗酒、饮食偏咸、缺乏运动等及其变化。
6. 糖尿病并发症。
7. 伴随的其它疾病及其变化情况。
设立公开的电话
设立疾病管理专用咨询电话，要求8小时内必须有人接听
向社区居民特别是高血压病人公开电话号码并说明其功能
建立电话记录本，要求记录以下内容：来电病人姓名、性别、年龄、患何种管理的疾病、咨询事项以及处理情况
告知患者，对出现的病情变化、临床情况以及健康咨询等问题都给予答复或解决
登记患者联系电话，以便定期进行电话预约随访和就诊，或询问病情变化等
协调各方面保健人员，建立通道
协调职责包括：
? 负责联系转诊，与上级医院相关科室、医生联
系，预约就诊时间；
2. 负责将转诊治疗情况及相关化验检查记录归档；
3. 应了解各医院的专科特色，在病人需要急诊时，能够给病人以建议；
4. 协调护理服务；
5. 与全科医生保持经常的联系，交流病人的病情，征求医生的意见，必要时向全科医生提出建议。
需求管理
? 对于病人病情的变化、临床状况以及健康咨询等问题都要给予答复或解决；
2. 电话记录本内容必须包括：来电姓名、性别、年龄、患有何种管理的疾病、咨询事项以及处理情况，如必要应及时记录在随访病历或与全科医生沟通；
3. 定期对咨询事项进行统计归类。
糖尿病管理目标
糖尿病管理的评价指标
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