中国血液净化2006 年6 月第5 卷第6 期 Chinese Journal of Blood Purification, June 12, 2006, Vol.5, No.6 ·291 ·

    · 专题 ·

    透析患者心血管疾病的临床实践指南

    梅长林 马熠熠

    中图分类号：R54 文献标识码：A

    作者单位： 200003 上海，第二军医大学附属长征医院肾内科，解放军肾脏病研究所

    心血管疾病已成为成年及青少年长期透析患者

    的主要并发病和致死原因，这一人群的心血管疾病

    患病率及死亡率明显高于普通人群。目前透析患者

    心血管疾病治疗还不尽人意，因为该类心血管疾病

    患者治疗的有效性仍缺乏足够循证医学证据，并未

    引起所有医生的重视。尽管目前普通人群中心血管

    疾病的治疗有了显著的进步，但由于慢性肾脏病

    (CKD)5 期患者合并心血管疾病在类型、分布、死亡

    率及病理生理上的不同，使得普通人群适用的诊治

    措施需谨慎用于透析患者；透析患者具有心血管疾

    病传统风险因子，如年龄、男性、高血压、糖尿病、脂代谢异常、缺乏运动等，还具有尿毒症及透析相

    关的风险因子，如贫血、高胱氨酸血症、高甲状旁

    腺素血症、氧化应激、低蛋白血症、慢性炎症、潜

    在的血栓形成因子等。K/DOQI 工作组的专家们回顾

    了近年来有关透析患者心血管疾病治疗的文献资料，整理形成了透析患者心血管疾病的临床实践指南

    (Clinical Practice Guidelines for Cardiovas-

    cular Disease in Dialysis Patients )。 指南适用

    于长期透析治疗的成年患者以及18 岁以下的儿童或

    青少年透析患者，以加强透析患者心血管疾病的评

    估、 诊断和治疗， 帮助医生选择更好的治疗方案。 指

    南分为心血管疾病评估和治疗及危险因子干预两部

    分，共16 项。现简介如下。

    1 心血管疾病的评估和治疗

    该指南中所定义的心血管疾病包括冠状动脉

    病、急性冠状动脉综合征、慢性冠状动脉病、心脏

    瓣膜病、心肌病、心律失常、体外除颤、脑血管病

    和外周血管病。

    指南1 评估成人和小儿患者心血管疾病

    1.1 开始透析时，所有的患者无论有无临床症状

    都需要评估心血管疾病，例如冠心病、心肌病、心瓣膜病、脑血管病和外周血管病，同样也要筛

    查所有传统或非传统的心血管危险因子；患者在达

    到干体重后，应行一次超声心动图检查，此后每

    3年检查1次。

    1.2 儿童在开始透析，达到干体重时应使用超声

    心动图来评价是否存在心肌病和瓣膜病；同时需要

    筛查脂代谢异常和高血压等传统心血管危险因子。

    指南2 冠状动脉病(CAD)

    2.1 透析患者冠状动脉病的评价应个体化，等待

    肾移植、患有糖尿病的患者，最初评价不存在CAD ，推荐每12 个月评价1 次；等待肾移植无糖尿病的患

    者，分类为“高风险”者，推荐每24 个月评价1 次；

    等待肾移植的患者, 不属于高风险者，推荐每36 个

    月评价1 次；等待肾移植并有明确的CAD 病史， 未行

    血管重建者，应每12 个月评价1 次；等待肾移植并

    有经皮冠状动脉腔内成形术(PTCA) 或冠状动脉支架

    术史者，每12 个月评价1 次；患者已行彻底而全面

    的冠状动脉血管重建术，再次行CAD 评价应在冠状

    动脉旁路手术(CAB) 后3 年进行, 此后每12 个月评价

    1 次 ； 患者在CAB 术后只实现部分冠状动脉血管重建，对CAD 的评价应12 个月1 次；患者缺血性心脏病病

    情变化时，如周期性低血压、当达到干体重时充血

    性心力衰竭没有改善或是因为低血压而无法达到干

    体重时，应行CAD 评价；透析患者出现显著的左心

    室收缩功能减低(EF ≤40% )， 这时应行CAD 评价；心

    脏病评价应在透析开始时进行，包括基础心电图和

    超声心动图检查，透析开始后每年行心电图检查。

    2.2 患者在按照以上几点实施后，评价CAD 还需

    要包括运动或药物应激后超声心动图或者核素影像

    检查，应激影像检查适用于高风险透析者。

    2.3 患者准备行冠状动脉介入治疗，应激试验提

    示冠状动脉缺血，应考虑血管造影评估，造影显

    示狭窄可行冠状动脉介入治疗。

    2.4 透析患者在行CAD 评价时的注意事项：血管

    造影时尽量使用最小剂量造影剂， 以防容量超负荷 ；

    应使用等渗造影剂；有残余肾功能透析患者，可使

    用N- 乙酰半胱氨酸保护残余肾功能；碳酸氢钠和水

    合作用并不常规推荐，因为血管内容量扩张增加心

    脏充盈压，可增加透析患者风险。

    指南3 急性冠状动脉综合征(ACS)

    3.1 合并ACS 的透析患者的治疗与非透析人群一

    样，但应注意肾功能衰竭对药物代谢的影响。这中国血液净化2006 年6 月第5 卷第6 期 Chinese Journal of Blood Purification, June 12, 2006, Vol.5, No.6 ·292 ·

    些治疗方法包括经皮冠状动脉介入治疗(PCI) 、冠

    状动脉旁路成形术(CABG) 、抗血小板药物、β- 阻

    滞剂、溶栓治疗和调脂药物；透析患者出现ST 段

    抬高的心肌梗死时应给予急性再灌注治疗，溶栓治

    疗可增加出血风险，如果可能应行急诊PCI 。

    3.2 透析患者发生ACS 后48h 内进行透析是个独立

    的危险因子。透析患者合并ACS 因缺乏标准治疗方

    法，预后较差。目前没有ACS 发生后48h 内进行血

    液透析的安全性资料。透析治疗时应预防低血压的

    发生。使用阿司匹林、β-阻滞剂、血管紧张素

    转化酶抑制剂(ACEI) 和溶栓剂治疗透析患者ACS 有

    效，可改善透析患者心肌梗死的预后。PCI 治疗中，透析患者使用抗血栓和抗血小板药物可能增加出血

    风险。Bivalirudin 直接抑制凝血酶, 为首选。当需

    要使用GP Ⅱb/ Ⅲa 拮抗剂时， Abciximab 和

    Tirofiban 应优先考虑。 前者不需要调整剂量， 有研

    究报道血清肌酐>176.4 μmol/L 患者使用Abcixi-

    mab 也是安全的 ； 但其是否存在增加出血风险尚在观

    察中。Tirofiban 有特殊的透析推荐剂量。

    指南4 慢性冠状动脉病

    4.1 透析患者慢性冠状动脉病的药物治疗与普通

    人群相似。特别强调使用阿司匹林(ASA )、β-阻

    滞剂、硝酸甘油、ACEI 或血管紧张素受体阻滞剂

    (ARB )、以及必要时应用钙离子拮抗剂(CCB )。根据

    药物是否经肾脏排泄或透析清除来调整剂量。

    4.2 透析患者合并慢性冠状动脉病注意事项：维

    持血流动力学稳定、保持干体重；维持血红蛋白水

    平与K/DOQI 指南推荐目标值一致；调整药物剂量，使心血管药物不对透析或超滤产生不利影响，可考

    虑夜间给药；对有足够残余肾功能的患者使用袢利

    尿剂以增加尿量。

    4.3 患者有阻塞性冠状动脉病时，PCI 和CABG 都

    是合适的血管重建技术，可使用药物性支架或常规

    支架，使用药物性支架更为有利；三支病变和( 或)

    左主干病变的患者采取CABG 治疗更好。

    尿毒症可加速动脉粥样硬化的进展，透析患者患

    冠状动脉病的预后较普通人群差 ......