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参见附件(181kb)。
240 中国临床肿瘤学教育专辑 (2007)
预防性脑放射在局部晚期非小细胞肺癌患者治疗中的地位
中山大学肿瘤医院胸科 华南肿瘤学国家重点实验室 王思愚 叶 雄 张彬彬 杨 桦
局部晚期非小细胞肺癌是指限于胸部而无临床或者病理远处转移的IIIA期和 IIIB期的非小细胞癌，包括了 TNM 分期中的 N2、部分N3(指对侧纵膈淋巴结转移)和 T4，占非小细胞肺癌的 31%~44%。局部
晚期非小细胞肺癌患者经过综合治疗后，面临着三种潜在的危险：局部复发、脑外器官转移、脑转移。
局部晚期非小细胞肺癌经积极的综合治疗后(包括手术和化疗)可以取得较为理想的局部控制率，达到了
50%以上。然而，其 5 年生存率却没有得到相应的提高，仅为 15%左右。相对高的脑转移风险成为了影
响这部分患者预后的关键因素。如何防止脑转移的发生，越来越受到学术界的重视。预防性脑放射已经
证实能够降低完全缓解的小细胞肺癌患者的脑转移发生率，提高其生存率。鉴于预防性脑放射在小细胞
肺癌中的效果，能否把预防性脑放射应用于局部晚期非小细胞肺癌的综合治疗是值得研究的。
一、 局部晚期非小细胞肺癌的脑转移的高危因素
局部晚期非小细胞肺癌最积极的治疗方案为手术+术后放化疗或术前放化疗。这种治疗方案能使术
后的局部控制率达到 50%以上[1]
，其中位生存期为 15~25 个月，两年生存率为 37%~66%[2]。但是，局部
晚期非小细胞肺癌脑转移的发生率高达21%~54%， 首发脑转移的发生率为15%~30%[2]。 一旦出现脑转移，其治疗手段便十分有限，预后极差。其自然中位生存期仅 1 个月左右，全脑放射+激素治疗能延长中位
生存期至3~6个月，全脑放射+手术切除或局部放射能有更好效果[1]。
许多学者已致力于找出非小细胞肺癌脑转移的高危因素，以便能对高危患者采取更为积极的预防措
施。(表 1)RTOG 的一份报告[3]
指出，化疗能显著降低脑外复发转移的风险，但不能降低脑转移的风险，事实上，由于生存期的延长，脑转移的风险是提高的。M.Stuschke 也指出，越高的局部控制率和脑外转
移控制率，脑转移发生率越高，这与化疗药物不能有效进入颅内有关[1]。Andre对 267 例局部晚期非小细
胞肺癌患者作了回顾性分析，指出手术+术前化疗虽然降低了脑外器官转移与局部复发，但对生存期的
延长不明显，原因是术前化疗增加了脑转移的发生率，使到术前化疗+手术对患者的潜在受益被脑转移
的高风险所抵消[4]。这与我们既往报道的术后化疗未能减少脑转移的发生率，但推迟了脑转移的时间[5]
相吻合。
表1 脑转移高危因素回顾性分析
组织 病例数 脑转移高危因素
Andre et al
[4]
267(III期 N2) 术前化疗、腺癌
A.Bajard et al
[6]
305(I-III期) 年龄≤62(RR:2.5)、T4期(RR:3.75)、N2~3期(RR:2.61)、腺癌(RR:3.39)
H.J.Mamon et al
[7]
177(III期) 腺癌、术后残留纵膈淋巴结
L.Ceresoli et al
[8]
112(II-III期) 年龄≤60、纵膈淋巴结肿大
B.Keith et al
[9]
119(I-III期) 女性、LDH升高
Mamon的报告还指出经治疗后如果能使 N 分期降至0 期，则脑转移的发生率明显降低；化疗方案中
含有紫衫醇类药物的，脑转移率比不含紫衫醇类药物的低；T分期并不影响脑转移。Keith认为女性患者
脑转移率较高与其有较长的生存期有关；而血清乳酸脱氢酶含量升高常常预示着肿瘤的进展，其脑转移中国临床肿瘤学教育专辑 (2007) 241
率高与生存期无关。
最近Allen M Chen在[10]
Cancer杂志上报道了经新辅助化疗或化放疗取得病理性完全缓解的局部晚期
非小细胞肺癌患者，其脑转移的发生率和模式。该研究总共 211 名 III 期 NSCLC 患者接受术前新辅助治
疗，其中 51 名被证实达到 pCR，新辅助治疗方案包括了化疗(29 人)或化放疗(22人)。组织学检测，45%
为腺癌，41%为鳞癌，14%为大细胞癌，没有患者接受预防性全脑放射治疗(PCI)。结果表明第 1、3、5
年的OS分别为82%、63%和42%，最常见的早期复发灶是脑部。22名患者(43%)的最初失败模式是发生
脑转移，占所有孤立性复发转移的71%。最后，28名患者(55%)在其治疗过程中出现了脑转移。鳞癌和非
鳞癌患者的 5 年无脑转移生存率分别为 57%和 43%，P=0.02。孤立性和非孤立性复发患者，其发生脑转
移后的中位生存时间分别是10个月和5个月。可见局部晚期非小细胞肺癌患者，在多学科综合治疗取得
pCR后，其发生继发脑转移的风险极高。
持续有报道显示新辅助治疗获得pCR的局部晚期NSCLC患者的预后改善， 随着NSCLC局部区域控
制率和生存率的提高，脑转移将越来越常见。Tang 等的研究也显示治疗后完全缓解的患者比起无缓解者
发生脑部复发转移的几率更高。由于血脑屏障对细胞毒化疗药物的阻拦，预防和治疗脑部转移已经成为
了一个越来越重要的课题。Cox 等回顾了 4 个前瞻性的 RTOG 试验，得出的结论是化放疗联合显著增加
了局部进展期NSCLC患者脑转移的风险。
王思愚等[11]
回顾性分析223例在我院行外科手术的 III期非小细胞肺癌患者， 全组病例中位生存数 28
个月，1、2、3 年生存率分别为 84.3%、56.9%、44.8%。全组病例脑转移发生率为 38.1%(85/223)，其中
单区域淋巴结转移第1、 2、 3年脑转移的发生率为6.8%、 12.8%、 16.6%， 多个区域淋巴转移则高达 31.1%、55.5%、61.1%(P=0.000)。淋巴结的阳性数小于 4 个、4 到 6 个与大于 6 个三者之间也存在显著性差异
(P=0.000)。鳞癌患者第 1、2、3 年脑转移的发生率为 10.1%、21.7%、24.6%，而非鳞癌患者为 19.5%、33.8%、39.0%(P=0.013)。从而得出非鳞癌、纵隔多区域淋巴结转移、纵隔多个淋巴结转移为局部晚期非
小细胞肺癌术后脑转移高危因素，并建立了脑转移的高危数学模型：logit(P)=8.215~0.903*阳性数-0.872*
手术性质-0.714*病理类型-1.893*转移程度-0.948*病理分期-1.034*术后化疗。P≥0.44为脑转移高危人群，敏感度为80%，特异度为77%。
纵隔淋巴结转移是影响肺癌预后的重要因素。A.Bajard [6]
、Mamon [7]
、L.Ceresoli
[8]
都把纵隔淋巴结转
移作为脑转移的高危因素。然而，纵隔淋巴结的范围十分广泛，从最上纵隔组到下肺韧带组共9组，跨越
了整个胸腔。而且，淋巴结的阳性个数不同显然也会影响到预后。所以，仅凭是否纵隔淋巴结的转移进
行评估是不够的。我们根据肺癌纵隔淋巴结分布图，将纵隔淋巴结分为上区、主动脉区和下区。得出的
结果显示：单区域的淋巴结转移 ......
预防性脑放射在局部晚期非小细胞肺癌患者治疗中的地位
中山大学肿瘤医院胸科 华南肿瘤学国家重点实验室 王思愚 叶 雄 张彬彬 杨 桦
局部晚期非小细胞肺癌是指限于胸部而无临床或者病理远处转移的IIIA期和 IIIB期的非小细胞癌，包括了 TNM 分期中的 N2、部分N3(指对侧纵膈淋巴结转移)和 T4，占非小细胞肺癌的 31%~44%。局部
晚期非小细胞肺癌患者经过综合治疗后，面临着三种潜在的危险：局部复发、脑外器官转移、脑转移。
局部晚期非小细胞肺癌经积极的综合治疗后(包括手术和化疗)可以取得较为理想的局部控制率，达到了
50%以上。然而，其 5 年生存率却没有得到相应的提高，仅为 15%左右。相对高的脑转移风险成为了影
响这部分患者预后的关键因素。如何防止脑转移的发生，越来越受到学术界的重视。预防性脑放射已经
证实能够降低完全缓解的小细胞肺癌患者的脑转移发生率，提高其生存率。鉴于预防性脑放射在小细胞
肺癌中的效果，能否把预防性脑放射应用于局部晚期非小细胞肺癌的综合治疗是值得研究的。
一、 局部晚期非小细胞肺癌的脑转移的高危因素
局部晚期非小细胞肺癌最积极的治疗方案为手术+术后放化疗或术前放化疗。这种治疗方案能使术
后的局部控制率达到 50%以上[1]
，其中位生存期为 15~25 个月，两年生存率为 37%~66%[2]。但是，局部
晚期非小细胞肺癌脑转移的发生率高达21%~54%， 首发脑转移的发生率为15%~30%[2]。 一旦出现脑转移，其治疗手段便十分有限，预后极差。其自然中位生存期仅 1 个月左右，全脑放射+激素治疗能延长中位
生存期至3~6个月，全脑放射+手术切除或局部放射能有更好效果[1]。
许多学者已致力于找出非小细胞肺癌脑转移的高危因素，以便能对高危患者采取更为积极的预防措
施。(表 1)RTOG 的一份报告[3]
指出，化疗能显著降低脑外复发转移的风险，但不能降低脑转移的风险，事实上，由于生存期的延长，脑转移的风险是提高的。M.Stuschke 也指出，越高的局部控制率和脑外转
移控制率，脑转移发生率越高，这与化疗药物不能有效进入颅内有关[1]。Andre对 267 例局部晚期非小细
胞肺癌患者作了回顾性分析，指出手术+术前化疗虽然降低了脑外器官转移与局部复发，但对生存期的
延长不明显，原因是术前化疗增加了脑转移的发生率，使到术前化疗+手术对患者的潜在受益被脑转移
的高风险所抵消[4]。这与我们既往报道的术后化疗未能减少脑转移的发生率，但推迟了脑转移的时间[5]
相吻合。
表1 脑转移高危因素回顾性分析
组织 病例数 脑转移高危因素
Andre et al
[4]
267(III期 N2) 术前化疗、腺癌
A.Bajard et al
[6]
305(I-III期) 年龄≤62(RR:2.5)、T4期(RR:3.75)、N2~3期(RR:2.61)、腺癌(RR:3.39)
H.J.Mamon et al
[7]
177(III期) 腺癌、术后残留纵膈淋巴结
L.Ceresoli et al
[8]
112(II-III期) 年龄≤60、纵膈淋巴结肿大
B.Keith et al
[9]
119(I-III期) 女性、LDH升高
Mamon的报告还指出经治疗后如果能使 N 分期降至0 期，则脑转移的发生率明显降低；化疗方案中
含有紫衫醇类药物的，脑转移率比不含紫衫醇类药物的低；T分期并不影响脑转移。Keith认为女性患者
脑转移率较高与其有较长的生存期有关；而血清乳酸脱氢酶含量升高常常预示着肿瘤的进展，其脑转移中国临床肿瘤学教育专辑 (2007) 241
率高与生存期无关。
最近Allen M Chen在[10]
Cancer杂志上报道了经新辅助化疗或化放疗取得病理性完全缓解的局部晚期
非小细胞肺癌患者，其脑转移的发生率和模式。该研究总共 211 名 III 期 NSCLC 患者接受术前新辅助治
疗，其中 51 名被证实达到 pCR，新辅助治疗方案包括了化疗(29 人)或化放疗(22人)。组织学检测，45%
为腺癌，41%为鳞癌，14%为大细胞癌，没有患者接受预防性全脑放射治疗(PCI)。结果表明第 1、3、5
年的OS分别为82%、63%和42%，最常见的早期复发灶是脑部。22名患者(43%)的最初失败模式是发生
脑转移，占所有孤立性复发转移的71%。最后，28名患者(55%)在其治疗过程中出现了脑转移。鳞癌和非
鳞癌患者的 5 年无脑转移生存率分别为 57%和 43%，P=0.02。孤立性和非孤立性复发患者，其发生脑转
移后的中位生存时间分别是10个月和5个月。可见局部晚期非小细胞肺癌患者，在多学科综合治疗取得
pCR后，其发生继发脑转移的风险极高。
持续有报道显示新辅助治疗获得pCR的局部晚期NSCLC患者的预后改善， 随着NSCLC局部区域控
制率和生存率的提高，脑转移将越来越常见。Tang 等的研究也显示治疗后完全缓解的患者比起无缓解者
发生脑部复发转移的几率更高。由于血脑屏障对细胞毒化疗药物的阻拦，预防和治疗脑部转移已经成为
了一个越来越重要的课题。Cox 等回顾了 4 个前瞻性的 RTOG 试验，得出的结论是化放疗联合显著增加
了局部进展期NSCLC患者脑转移的风险。
王思愚等[11]
回顾性分析223例在我院行外科手术的 III期非小细胞肺癌患者， 全组病例中位生存数 28
个月，1、2、3 年生存率分别为 84.3%、56.9%、44.8%。全组病例脑转移发生率为 38.1%(85/223)，其中
单区域淋巴结转移第1、 2、 3年脑转移的发生率为6.8%、 12.8%、 16.6%， 多个区域淋巴转移则高达 31.1%、55.5%、61.1%(P=0.000)。淋巴结的阳性数小于 4 个、4 到 6 个与大于 6 个三者之间也存在显著性差异
(P=0.000)。鳞癌患者第 1、2、3 年脑转移的发生率为 10.1%、21.7%、24.6%，而非鳞癌患者为 19.5%、33.8%、39.0%(P=0.013)。从而得出非鳞癌、纵隔多区域淋巴结转移、纵隔多个淋巴结转移为局部晚期非
小细胞肺癌术后脑转移高危因素，并建立了脑转移的高危数学模型：logit(P)=8.215~0.903*阳性数-0.872*
手术性质-0.714*病理类型-1.893*转移程度-0.948*病理分期-1.034*术后化疗。P≥0.44为脑转移高危人群，敏感度为80%，特异度为77%。
纵隔淋巴结转移是影响肺癌预后的重要因素。A.Bajard [6]
、Mamon [7]
、L.Ceresoli
[8]
都把纵隔淋巴结转
移作为脑转移的高危因素。然而，纵隔淋巴结的范围十分广泛，从最上纵隔组到下肺韧带组共9组，跨越
了整个胸腔。而且，淋巴结的阳性个数不同显然也会影响到预后。所以，仅凭是否纵隔淋巴结的转移进
行评估是不够的。我们根据肺癌纵隔淋巴结分布图，将纵隔淋巴结分为上区、主动脉区和下区。得出的
结果显示：单区域的淋巴结转移 ......
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