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参见附件(197kb)。
中国临床肿瘤学教育专辑 (2007) 313
新辅助治疗在进展期低位直肠癌保肛术中的应用
山西省肿瘤医院 梁小波 刘海义
低位直肠癌由于其特殊的解剖学部位、肿瘤侵袭性强，手术难度大、对生活质量影响严重和手术复
发率高，一直是直肠癌手术治疗中的难点和热点。局部复发和能否保肛是低位直肠癌手术治疗最棘手的
两个问题，局部复发不仅是保肛手术需要考虑的最主要指标，而且一旦发生也意味着手术的失败。以往
常将其原因归咎于狭小的盆腔限制了手术的彻底性。然而，即使在遵循 TME 原则进行手术后，也还有 <
10%的局部复发率。进一步分析发现，局部浸润深度与病期是另一个决定局部复发率的主要因素[1, 2]。
近年来，术前的辅助放、化疗被越来越多地应用于低位直肠癌，尤其是局部进展期(T3～T4) 或有系
膜内淋巴结转移的低位直肠癌患者(Ⅱ～Ⅲ期)的治疗中，并取得了显著疗效，这种治疗模式即新辅助治疗
(neoadjuvant therapy)。新辅助治疗能使低位直肠癌肿瘤缩小、浸润减轻、降期甚至肿瘤完全消退，故能明
显增加切除率、提高保肛率、降低局部复发率，从而使病人获得最佳的治愈机会而伴随最小的功能丧失，大大提高了病人的生活质量。美国 Sloan Kettering 癌症中心认为，直肠癌术前联合新辅助治疗已逐渐成
为一种标准疗法[3]。
一、 新辅助治疗的概念
新辅助治疗的概念：新辅助治疗是指在手术前给予的治疗措施，包括化疗和放疗即化放疗
(chemoradiotherapy，CRT)。1982 年 Frei
[4]
提出了新辅助化疗的概念，当时又称前期化疗。Wikle 等[5]
于
1989 年报道了新辅助化疗在胃癌病人中的应用，此后随着术前放疗在肿瘤病人当中的应用，新辅助治疗
越来越受到重视，并逐渐运用到低位直肠癌当中，成为改善病人预后的重要方法之一。
二、 新辅助治疗的模式
(一) 新辅助放疗
新辅助放疗相对术后放疗最主要区别在于术前放疗可使肿瘤缩小、降期，更有利于手术操作，可使
非常低位的肿瘤实施保留肛门扩约肌手术[6]。 具体而言， 新辅助放疗优势在于： (1) 可实现术前的肿瘤 “降
期”、“降体积”，部分肿瘤可达到病理学上的完全消退，从而提高根治性切除率[7]。(2) 提高低位直肠癌的
保肛率。研究发现新辅助放疗后低位直肠癌的保肛率可由 40 %左右提高到约 60 %[8, 9]
，说明术前放疗在
低位直肠癌治疗中确实具有优势。目前认为，结合新辅助放疗，直肠癌在男性距肛缘 5～6cm，女性距肛
缘4～5cm的情况下，均可安全行保肛手术。(3) 减少术后原发肿瘤的局部复发率。对放疗后手术切除标
本的病理学研究发现：术前放疗不仅可使瘤体有不同程度的缩小，而且可致肿瘤细胞变性、纤维组织增
生、癌周浸润消失。肿瘤细胞在放疗后出现坏死、纤维化等改变，可降低手术中因牵拉、挤压而导致的
肿瘤细胞脱落的机会；放疗可使肿瘤细胞的增殖活性降低，减少脱落的肿瘤细胞种植、存活的机会；同
时，新辅助放疗后，肿瘤的切缘阳性率明显下降。上述因素均使局部复发率得到有效控制。荷兰的研究
显示，尽管采用标准的 TME 术式已能将术后的 5 年局部复发率降至 12%，而在联合应用新辅助放疗
+TME 手术后，局部复发率获得了更为显著的下降(6%)
[10]。(4) 避免术后放疗的诸多缺点。首先，术后肿314 中国临床肿瘤学教育专辑 (2007)
瘤被纤维化瘢痕包裹，处于相对乏氧的状态，放射敏感性下降，而术前放疗则不存在这一问题。其次，手术后部分小肠降入盆腔并发生粘连、固定，放疗过程中受到反复照射而引起损伤，而手术前小肠并未
进入盆腔，且有良好的活动性，不易受到术前放疗的损伤。此外，术前放疗不存在吻合口的放射损伤问
题[11]。有研究显示，患者对术前放疗耐受性良好，其急、慢性毒性反应均小于术后放疗[12]。
多项研究证明，术前放疗剂量与病理完全缓解率 (CR)呈正相关，放疗剂量≥5500cGy 能使 CR 接
近 50 %。但盆腔内部组织，包括小肠不能耐受总量 >5000cGy 的放疗 。故目前推荐使用最大放射总量
为 5000cGy 的高能直线加速器放疗，每日小剂量180～200cGy。最常用的术前治疗总量是 4500cGy，每
次 180cGy，每周5次，持续 5周 。郁宝铭等也认为，术前放疗应将剂量控制在 40～45Gy，属中等剂量，而且放疗结束后需休息 6 周，目的是等待放射组织反应的消退，另一方面是充分发挥放射治疗对肿瘤的
杀伤作用，达到缩小、降期的目的[13]。
虽然有许多报告指出术前放疗可使肿瘤明显缩小，分期下降，保肛率增加[11]
，但也有很多研究表明
单纯术前放疗对提高生存率无明显帮助[14, 15]。这可能与单纯放疗期间肿瘤局部得到控制的同时，而无法
控制远处转移有关，所以目前的观念更趋向于术前放疗联合化疗。
(二) 新辅助化疗
据统计，在Ⅱ期(Dukes’B)直肠癌病例中约有 25 %，在Ⅲ期(Dukes’C)中约有 50%，于直肠癌切除时
已有远处微小转移灶，并最终导致死亡。这也是不论是否保肛，都需应用化疗的意义之一。
起初，直肠癌新辅助化疗的药物选择主要是以 5-FU 类药物为主的联合化疗方案。Minsky报告术前
联合应用放疗及5-FU为基础的化疗后，可使 90%无法切除的直肠癌转化为可切除的，病理学完全缓解率
(PCR)可达20%，相比之下，术前单用放疗的这两项比值分别为 64%和6%[16]。
随着奥沙利铂(Oxaliplatin)、拓扑异构酶抑制剂开普拓(Campto) 以及卡培他滨(Capecitabine，希罗达)
等新药的问世，一些新的方案也被逐步应用到直肠癌的新辅助化疗当中，并取得了不俗的效果。将它们
联合用于新辅助治疗中，亦被称为强化的新辅助放化疗(intensified neo2adjuvant radiochemotherapy)，其可
使病理学完全缓解率由 9 %～29 %进一步提升到 19 %～37 %[17]。
目前临床上常用的新辅助化疗方案有 5Fu/CF方案、FOLFOX 方案 FOLFIRI方案和 Xeloda 单药方案
等。Andre等[18 ]
认为，FOLFOX 方案比FOL FIRI方案更具有优越性，所以多以 FOLFOX4方案作为一线
用药，而 FOLFIRI 方案则作为二线用药[19]。第 39 届美国肿瘤学年会(ASCO)的多篇学术报告均称希罗达
的效果至少相当于5-FU/ LV，而且当后者无效时再改用希罗达仍可获得一定疗效[20]。也有研究者认为，卡培他滨大剂量间歇使用的副反应较大，所以主张小剂量持续不间断的服用，病人的依从性好，反应轻，能耐受，疗效毫不受影响，更为可取(13)。
(三) 新辅助放化疗
化疗与放疗同时应用具有协同增效的作用。化疗中的5-FU能对放疗起到增敏作用，而放疗可上调肿
瘤细胞内 TP 的活性[21]
，从而增强 5-FU 的作用；放疗的作用主要在局部，对经血运播散的远处转移则
是无作用的，而化疗的作用主要是针对远处转移，化疗的疗效在于杀灭循环中的肿瘤细胞以及消除可能
存在的微转移灶 ......
新辅助治疗在进展期低位直肠癌保肛术中的应用
山西省肿瘤医院 梁小波 刘海义
低位直肠癌由于其特殊的解剖学部位、肿瘤侵袭性强，手术难度大、对生活质量影响严重和手术复
发率高，一直是直肠癌手术治疗中的难点和热点。局部复发和能否保肛是低位直肠癌手术治疗最棘手的
两个问题，局部复发不仅是保肛手术需要考虑的最主要指标，而且一旦发生也意味着手术的失败。以往
常将其原因归咎于狭小的盆腔限制了手术的彻底性。然而，即使在遵循 TME 原则进行手术后，也还有 <
10%的局部复发率。进一步分析发现，局部浸润深度与病期是另一个决定局部复发率的主要因素[1, 2]。
近年来，术前的辅助放、化疗被越来越多地应用于低位直肠癌，尤其是局部进展期(T3～T4) 或有系
膜内淋巴结转移的低位直肠癌患者(Ⅱ～Ⅲ期)的治疗中，并取得了显著疗效，这种治疗模式即新辅助治疗
(neoadjuvant therapy)。新辅助治疗能使低位直肠癌肿瘤缩小、浸润减轻、降期甚至肿瘤完全消退，故能明
显增加切除率、提高保肛率、降低局部复发率，从而使病人获得最佳的治愈机会而伴随最小的功能丧失，大大提高了病人的生活质量。美国 Sloan Kettering 癌症中心认为，直肠癌术前联合新辅助治疗已逐渐成
为一种标准疗法[3]。
一、 新辅助治疗的概念
新辅助治疗的概念：新辅助治疗是指在手术前给予的治疗措施，包括化疗和放疗即化放疗
(chemoradiotherapy，CRT)。1982 年 Frei
[4]
提出了新辅助化疗的概念，当时又称前期化疗。Wikle 等[5]
于
1989 年报道了新辅助化疗在胃癌病人中的应用，此后随着术前放疗在肿瘤病人当中的应用，新辅助治疗
越来越受到重视，并逐渐运用到低位直肠癌当中，成为改善病人预后的重要方法之一。
二、 新辅助治疗的模式
(一) 新辅助放疗
新辅助放疗相对术后放疗最主要区别在于术前放疗可使肿瘤缩小、降期，更有利于手术操作，可使
非常低位的肿瘤实施保留肛门扩约肌手术[6]。 具体而言， 新辅助放疗优势在于： (1) 可实现术前的肿瘤 “降
期”、“降体积”，部分肿瘤可达到病理学上的完全消退，从而提高根治性切除率[7]。(2) 提高低位直肠癌的
保肛率。研究发现新辅助放疗后低位直肠癌的保肛率可由 40 %左右提高到约 60 %[8, 9]
，说明术前放疗在
低位直肠癌治疗中确实具有优势。目前认为，结合新辅助放疗，直肠癌在男性距肛缘 5～6cm，女性距肛
缘4～5cm的情况下，均可安全行保肛手术。(3) 减少术后原发肿瘤的局部复发率。对放疗后手术切除标
本的病理学研究发现：术前放疗不仅可使瘤体有不同程度的缩小，而且可致肿瘤细胞变性、纤维组织增
生、癌周浸润消失。肿瘤细胞在放疗后出现坏死、纤维化等改变，可降低手术中因牵拉、挤压而导致的
肿瘤细胞脱落的机会；放疗可使肿瘤细胞的增殖活性降低，减少脱落的肿瘤细胞种植、存活的机会；同
时，新辅助放疗后，肿瘤的切缘阳性率明显下降。上述因素均使局部复发率得到有效控制。荷兰的研究
显示，尽管采用标准的 TME 术式已能将术后的 5 年局部复发率降至 12%，而在联合应用新辅助放疗
+TME 手术后，局部复发率获得了更为显著的下降(6%)
[10]。(4) 避免术后放疗的诸多缺点。首先，术后肿314 中国临床肿瘤学教育专辑 (2007)
瘤被纤维化瘢痕包裹，处于相对乏氧的状态，放射敏感性下降，而术前放疗则不存在这一问题。其次，手术后部分小肠降入盆腔并发生粘连、固定，放疗过程中受到反复照射而引起损伤，而手术前小肠并未
进入盆腔，且有良好的活动性，不易受到术前放疗的损伤。此外，术前放疗不存在吻合口的放射损伤问
题[11]。有研究显示，患者对术前放疗耐受性良好，其急、慢性毒性反应均小于术后放疗[12]。
多项研究证明，术前放疗剂量与病理完全缓解率 (CR)呈正相关，放疗剂量≥5500cGy 能使 CR 接
近 50 %。但盆腔内部组织，包括小肠不能耐受总量 >5000cGy 的放疗 。故目前推荐使用最大放射总量
为 5000cGy 的高能直线加速器放疗，每日小剂量180～200cGy。最常用的术前治疗总量是 4500cGy，每
次 180cGy，每周5次，持续 5周 。郁宝铭等也认为，术前放疗应将剂量控制在 40～45Gy，属中等剂量，而且放疗结束后需休息 6 周，目的是等待放射组织反应的消退，另一方面是充分发挥放射治疗对肿瘤的
杀伤作用，达到缩小、降期的目的[13]。
虽然有许多报告指出术前放疗可使肿瘤明显缩小，分期下降，保肛率增加[11]
，但也有很多研究表明
单纯术前放疗对提高生存率无明显帮助[14, 15]。这可能与单纯放疗期间肿瘤局部得到控制的同时，而无法
控制远处转移有关，所以目前的观念更趋向于术前放疗联合化疗。
(二) 新辅助化疗
据统计，在Ⅱ期(Dukes’B)直肠癌病例中约有 25 %，在Ⅲ期(Dukes’C)中约有 50%，于直肠癌切除时
已有远处微小转移灶，并最终导致死亡。这也是不论是否保肛，都需应用化疗的意义之一。
起初，直肠癌新辅助化疗的药物选择主要是以 5-FU 类药物为主的联合化疗方案。Minsky报告术前
联合应用放疗及5-FU为基础的化疗后，可使 90%无法切除的直肠癌转化为可切除的，病理学完全缓解率
(PCR)可达20%，相比之下，术前单用放疗的这两项比值分别为 64%和6%[16]。
随着奥沙利铂(Oxaliplatin)、拓扑异构酶抑制剂开普拓(Campto) 以及卡培他滨(Capecitabine，希罗达)
等新药的问世，一些新的方案也被逐步应用到直肠癌的新辅助化疗当中，并取得了不俗的效果。将它们
联合用于新辅助治疗中，亦被称为强化的新辅助放化疗(intensified neo2adjuvant radiochemotherapy)，其可
使病理学完全缓解率由 9 %～29 %进一步提升到 19 %～37 %[17]。
目前临床上常用的新辅助化疗方案有 5Fu/CF方案、FOLFOX 方案 FOLFIRI方案和 Xeloda 单药方案
等。Andre等[18 ]
认为，FOLFOX 方案比FOL FIRI方案更具有优越性，所以多以 FOLFOX4方案作为一线
用药，而 FOLFIRI 方案则作为二线用药[19]。第 39 届美国肿瘤学年会(ASCO)的多篇学术报告均称希罗达
的效果至少相当于5-FU/ LV，而且当后者无效时再改用希罗达仍可获得一定疗效[20]。也有研究者认为，卡培他滨大剂量间歇使用的副反应较大，所以主张小剂量持续不间断的服用，病人的依从性好，反应轻，能耐受，疗效毫不受影响，更为可取(13)。
(三) 新辅助放化疗
化疗与放疗同时应用具有协同增效的作用。化疗中的5-FU能对放疗起到增敏作用，而放疗可上调肿
瘤细胞内 TP 的活性[21]
，从而增强 5-FU 的作用；放疗的作用主要在局部，对经血运播散的远处转移则
是无作用的，而化疗的作用主要是针对远处转移，化疗的疗效在于杀灭循环中的肿瘤细胞以及消除可能
存在的微转移灶 ......
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