2 0 0 7年 4月第 3 5卷第4期 C h i n J C a r d i o l ,A p r i l 2 0 0 7 ,V o 1 .3 5 N o . 4

    不稳定性心绞痛和非 S T段抬高心肌梗死

    诊断与治疗指南

    中华医学会心血管病学分会 中华心血管病杂志编辑委员会

    近年来， 对不稳定性心绞痛 ( u n s t a b l e a n g i n a ， U A) 和非

    s T段抬高心肌梗死 ( n o n — S T — e l e v a t i o n m y o c a r d i a l i n f a r c t i o n ，N S T E MI ) 病理生理机制的认识逐步深入 ， 有关大规模临床试

    验结果陆续问世， 其临床治疗也有重要进展。为了更好的总

    结这些经验， 合理指导临床实践， 中华医学会心血管病学分

    会、 中华心血管病杂志编辑委员会根据近年来有关临床试验

    的研究结果， 参考美国心脏病学会 ( A C C ) / 美 国心脏协会

    ( A H A) 及欧洲心脏病学会( E S C) 的有关指南 ， 并结合我

    国心血管病防治的具体情况， 组织有关专家制定了我国 U A

    和 N S T E MI诊断和治疗指南 ， 相信它对提 高我 国 U A和

    N S T E MI 综合防治水平、 推进临床实践的规范化进程均将起

    到重要的指导作用。

    为了便于读者了解某一诊断性操作或治疗的价值或意

    义 ， 本指南对适应证的建议以国际通用的方式表达如下 ：

    I 类： 已经证实和( 或) 一致公认有益、 有用和有效的操

    作或治疗；

    Ⅱ类： 某诊疗措施的有用性和有效性的证据尚有矛盾或

    存在不同观点；

    I I a 类 ： 有关证据和( 或) 观点倾向于有用和( 或) 有效；

    I I b类： 有关证据和( 或 ) 观点 尚不能充分说明有用和

    ( 或) 有效；

    Ⅲ类： 已经证实和( 或) 一致公认某诊疗措施无用和无

    效 ， 并在有些病例可能有害， 不推荐应用。

    对证据来源的水平表达如下 J ：

    证据水平 A： 资料来源于多项随机临床试验或汇总分析；

    证据水平 B ： 资料来源于单项随机试验或多项非随机试

    验 ；

    证据水平 C ： 专家共识和( 或) 小型试验结果。

    一

    、急性冠状动脉综合征( a c u t e c o r o n a r y s y n d r o m e ， A C S )

    概述

    A C S是一大类包含不同临床特征、 临床危险性及预后的

    临床症候群 ， 它们有共同的病理机制， 即冠状动脉硬化斑块

    破裂、 血栓形成， 并导致病变血管不同程度 的阻塞。根据心

    电图有无 s T段持续性抬高， 可将 A C S区分为 s T段抬高和

    非 s T段抬高两大类， 前者主要为 S T段抬高心肌梗死( 大多

    数为 Q波心肌梗死， 少数为非 Q波心肌梗死) ， 后者包括不稳

    定性心绞痛和N S T E MI 。N S T E M I 大多数为非 Q波心肌梗死，通讯作者： 胡大一， E ma i l ： d a y i . h u @ d Ⅻ . c o m. c n

    少数为 Q波心肌梗死( 图 1 ) 。

    ·

    2 9 5·

    .

    对 策 研 究 ·

    图 1 急性冠状动脉综合征的分类和命名

    这种划分临床上较为实用， 这不仅反映两类疾病的病理

    机制有所差异 ， 而且治疗对策也有 明显不 同。本指南涉及

    A C S中的 u A和 N S T E MI 两部分。

    二、 U A / N S T E MI 的病因及发病机制

    A C S的发病机制十分复杂， 其病理学机制 尚未完全清

    楚。目前认为， A C S最主要的原因是易损斑块 ， 它是指那些

    不稳定性和有血栓形成倾向的斑块。A C S是由于斑块破裂

    和糜烂并发血栓形成、 血管痉挛及微血管栓塞等多因素作用

    下所导致的急性或亚急性心肌供氧减少。

    三、 U A / N S T E M I 的临床表现、 诊断和危险分层

    ( 一) 临床表现

    1 .U A有以下临床表现： ①静息性心绞痛 ： 心绞痛发作

    在休息时， 并且持续时间通常在 2 0 r a i n以上； ②初发心绞

    痛： 1 个月内新发心绞痛， 可表现为自发性发作与劳力性发

    作并存 ， 疼痛分级在Ⅲ级以上； ③恶化劳力型心绞痛 ： 既往有

    心绞痛病史 ， 近 1 个月内心绞痛恶化加重， 发作次数频繁、 时

    间延长或痛阈降低( 心绞痛分级至少增加 1级， 或至少达到

    Ⅲ级) ( 表 1 ) 。

    变异性心绞痛也是 U A的一种， 通常是 自发性。其特点

    是一过性 S T段抬高， 多数自行缓解 ， 不演变为心肌梗死， 但

    少数可演变成心肌梗死。动脉硬化斑块导致局部内皮功能

    紊乱和冠状动脉痉挛是其发病原因， 硝酸甘油和钙离子拮抗

    剂可以使其缓解 。

    N S T E M I 的临床表现与 U A相似， 但是比U A更严重， 持续

    时间更长。U A可发展为 N S T E MI 或 S I . 段抬高的心肌梗死。

    维普资讯 http://www.cqvip.com 2 0 0 7年4月第3 5卷第4期 C h i 』 ， P ! Q ： ：

    加拿大心血管病学会( C C S ) 的心绞痛分级

    级别 t L ' 绞痛临床表现

    一

    般体力活动不引起心绞痛， 例如行走和上楼， 但紧张、 快

    坝 速或持续用力可引起心绞痛发作

    日常体力活动稍受限， 快步行走或上楼、 登高、 饭后， 行车或

    Ⅱ 级 譬 ； } ； { l 簋 霉 i i } j 葺 l i 嫠 晕 蒋 2 0 0 m以上或登一层以上楼梯受限

    l i t 掘 日常体力活动明显受限， 在正常情况下以一般速度平地步

    驭 行 1 0 0— 2 0 0 m或登一层楼梯时可发作心绞痛

    Ⅳ级 轻微活动或休息时即可出现心绞痛症状

    注： 此表引自美国心脏病学会( A C C) / 美国心脏协会( A HA) / 美

    国内科医师协会( AC P ) 制定的《 慢性稳定性心绞痛诊疗指南》

    2 . 体征： 大部分 U A / N S T E MI 可无明显体征。高危患者

    心肌缺血引起的心功能不全可有新出现的肺部哕音或原有

    哕音增加 ， 出现第三心音( s 3 ) 、 心动过缓或心动过速， 以及

    新出现二尖瓣关闭不全等体征。

    3 . 心电图表现 ： 静息心电图是诊断 U A / N S T E MI 的最重

    要的方法 ， 并且可提供预后方面的信息。s T — T动态变化是

    U A / N S T E M I 最可靠的心电图表现， u A时静息心电图可出现

    2个或更多的相邻导联 s T段下移> 10 . 1 m V。静息状态下症

    状发作时记录到一过性 s T段改变， 症状缓解后 s T段缺血改

    变改善， 或者发作时倒置 T波呈伪性改善( 假性正常化) ， 发

    作后恢复原倒置状态更具有诊断价值 ， 提示急性心肌缺血 ，并高度提示可能是严重冠状动脉疾病。发作时心电图显示

    胸前导联对称的T波深倒置并呈动态改变， 多提示左前降支

    严重狭窄。心肌缺血发作时偶有一过性束支阻滞。持续性

    s T段抬高是心肌梗死心电图特征性改变 ......