84 中国临床肿瘤学教育专辑 (2007)

    乳腺癌保乳治疗的优化诊治

    第二军医大学长海医院肿瘤科 王雅杰

    乳腺癌是严重威胁女性健康的一大杀手，近年来在我国大城市发病率呈上升趋势，且发病年龄年轻

    化。乳腺癌已成为上海地区妇女恶性肿瘤发病率之首，年发病率从上世纪70年代末不到 20 例/10万人上

    升至2000年的 54.8例/10万人。 治疗后的疗效与疾病的分期密切相关， 原位癌的5年相关生存率为100%，Ⅰ期为 84%～100%，Ⅱ期为 76%～87%，Ⅲ期为 38%～77%。早期诊断和早期治疗是改善预后的主要因

    素。随着对乳腺癌临床和分子生物学研究的深入，对乳腺癌的保乳治疗的优化都有了新的认识。

    一、 早期诊断

    乳腺癌的发病率不断升高及早期乳腺癌治疗的良好效果，注定了乳腺癌早期诊断是研究的重要方向。

    乳腺癌的早期诊断应是针对在临床上触及不到肿块的乳腺癌病人而言，即亚临床状态，对其进行诊断。

    早期诊断的主要内容为：a.高危发病人群及 40 岁以上妇女进行乳腺钼靶X 线片检查，发现疑似病灶(包括

    钙化灶及可疑肿块)并进行定位穿刺活检；b.有家族史的高危病人的基因检测(BRCA1和 BRCA2)。乳腺钼

    靶X 线检查是早期发现乳腺癌的重要方法，某些临床触及不到的病变，在X 线片上可表现为微小钙化或

    局限致密区，结合病理学检查可在这些病变中发现早期乳腺癌。乳腺 X线立体定位穿刺活检是 90年代开

    始应用的技术，在电子计算机立体定位仪的引导下，将乳腺穿刺针直接刺入可疑病变区，取得活体组织

    标本，进行组织病理学检查。该技术具有定位准确、操作简单、安全可靠、病人痛苦小，准确率高的优

    点。应用此技术为常规检查无法确诊的某些乳腺微小病变的早期诊断开辟了广阔的前景。对病理医师来

    说，该技术的优势在于弥补了外科切取活检和针吸细胞学检查定位困难的不足。由于所取标本有一定体

    积，组织量多，除可进行组织病理学检查外，还可通过 DNA 芯片、寡核苷酸多态分析(SNP)、多聚酶链

    反应(PCR)及蛋白组学检测等技术，进行更加特异性的诊断。既可为临床基础研究提供更多的资料、又可

    提高乳腺微小病变的早期诊断水平，又可为病人的预后评估提供生物学指标。

    虽然乳腺钼靶 X 线检查是诊断乳腺癌及乳腺普查主要并广泛采用的影像学检查方法，但在以下诸方

    面仍存在局限性：对发生在致密型乳腺内或位于乳腺高位、深位的肿瘤可出现漏诊；对于在重度乳腺增

    生基础上并发的小乳腺癌，增生可掩盖乳腺癌而漏诊；由于乳腺影像特征的多变性，X 线摄影对于乳腺

    癌的诊断仍有较高的假阳性率，在美国依据X线普查而建议活检的妇女中只有25% ～29%诊断为乳腺癌；

    X 线摄影还具有一定的辐射性。近年来问世的数字化钼靶 X 线机采用特殊的光电转换技术，图像质量优

    于常规钼靶X 线乳腺机，增加了检测病变的敏感性，如可以发现不足 0.1 mm大小的钙化病灶；可以在机

    器的后处理工作站调节图像，局部放大，观察细节，还可以自动调节 X 线的剂量与穿透力，降低了对人

    体的放射线辐射。

    对于致密型乳腺内的肿瘤、乳腺癌术后局部复发以及乳房成形术后复发的病人，磁共振检查具有一

    定的优势。文献报告动态增强 MRI 对乳腺病变诊断的敏感性为 86%～100%，高于乳腺钼靶 X 线检查，又避免了放射线辐射。但乳腺MRI检查也存在局限性：(1)对微小钙化显示不敏感，特别是当钙化数目较

    少，仅3～5枚时，而此种微小钙化常是诊断乳腺癌的重要依据；(2)MRI检查比较费时，费用较高。 中国临床肿瘤学教育专辑 (2007) 85

    二、 健康体检

    通过对成年女性进行乳腺健康检查，在“健康”人群中筛出易患乳腺癌的人群。与乳腺癌发生相关的

    主要危险因素包括年龄、初次妊娠年龄、初潮年龄、未经产、一级亲属和良性乳腺肿瘤病史，特别是非

    典型性导管和小叶增生。次要的危险因素包括肥胖、激素替代疗法、未哺乳、口服避孕药和饮食。基于

    上述已知的危险因素， 美国学者Gail

    [1]

    开发了一个评估女性个体在5 年内或一生中罹患乳腺癌危险的试验

    模型。该模型将女性分为低危组、中危组和高危组，并对高危组人群进行了预防性研究，包括内分泌化

    疗预防、改变不良生活方式和接受或不接受卵巢切除的预防性乳腺切除。但是，没有一种方法被明确地

    证明可以降低病死率。在预防性试验中，应用他莫昔芬的观念来自研究人员对早期乳腺癌患者应用他莫

    昔芬作为辅助治疗可以降低对侧乳腺癌发病率的启迪。

    三、 遗传性基因的筛查

    BRCA1 或 BRCA2 基因突变携带者一生中患乳腺癌的累计危险为 70%～85%。BRCA1(breast cancer

    susceptibility gene)基因于 1994 年分离的第一个被证实的家族性乳腺癌抑癌基因[2]。在乳腺癌高发家族中

    BRCA1基因突变率为45%，而在乳腺癌与卵巢癌均为高发的家族中 BRCA1突变率高达 90%，极少数偶

    发性乳腺癌中也有 BRCA1 基因突变[3]。正常 BRCA1 基因编码的蛋白，参与细胞周期调控，基因转录调

    节，DNA损伤修复以及凋亡等多种重要细胞活动，在维持基因组稳定性中起重要作用。基因敲除实验还

    证明 BRCA1 是胚胎发育不可缺少的调节基因[4]。BRCA1 基因定的突变与乳腺癌的发生相关，多数的点

    突变均发生在这两个保守功能区内[5]。BRCA 家族的另一个基因，BRCA2 基因对细胞生长的调节有重要

    作用，BRCA2 第3 外显子有缺失的病人也易发生乳腺癌。目前认为约 70%非 BRCA1 突变所致的遗传性

    乳腺癌是由BRCA2基因突变引起的[6]。

    一旦发现有BRCA1/2基因突变携带者，应进行干预治疗，如预防性双侧卵巢切除(NSABP-P1 试验)

    甚至预防性双侧乳腺切除术(Hartmann研究)

    [6]。虽然治疗手段有些激进，但都已证明可以大幅度降低乳腺

    癌发病危险。BPM NSABP-P1研究显示，预防性双侧卵巢切除可以使 BRCA基因突变携带者乳腺癌发

    病危险降低85%～90%。Hartmann报告的 18 例接受预防性双侧乳腺切除术的 BRCA12基因突变携带者，在16年的随访后没有发生乳腺癌。

    四、 保乳手术的适应证

    对诊断出的早期乳腺癌病人 ......