书 书 书

    通信作者： 王拥军， 首都医科大学 北京天坛医院， 100050 Email：

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    ·标准与讨论·

    编者按 在神经科领域， 低分子量肝素有着广泛的应用前景。但目前在许多基层

    医院， 临床医生对其应用还存在不够规范的问题。为了进一步规范分子量肝素在神经

    科领域的应用， 中华内科杂志编辑委员会特约国内神经科专家经充分讨论并最终达成

    共识， 希望能够进一步规范用药规则。

    低分子量肝素在脑血管疾病中应用的专家共识

    中华内科杂志编辑委员会

    一、 低分子量肝素在动脉系统血栓栓塞性疾病中的临床

    应用

    抗凝治疗的研究结果存在差异

    在美国， “必须使用肝素 (Must Give Heparin) ” 的信念曾

    影响了许多临床医生， 他们对进展性缺血性卒中常规予以肝

    素治疗。20 世纪80 年代， Duke 等[1]进行了一项随机临床试

    验， 其结果没有说明肝素对进展性卒中患者有益。该研究的

    阴性结果引发了许多关于抗凝药物治疗缺血性卒中的研究。

    国际卒中研究 (IST) 是该类研究中最大的一项[2]， 在全

    球范围内纳入患者19 435 例， 该研究显示了中性结果， 卒中

    后6 个月可独立生存的患者数目差异并无统计学意义。此

    后在西方相继进行的大量临床研究， 也没有显示任何一种类

    型肝素的作用优于安慰剂或者阿司匹林。但由香港学者牵

    头的低分子量肝素治疗急性缺血性卒中 (FISS) 和低分子量

    肝素治疗急性缺血性卒中随机对照研究 (FISS-tris) 显示了

    不同结果[3]。FISS 研究共入选 308 例急性缺血性卒中患

    者， 6 个月后的结果显示， 与安慰剂相比， 那屈肝素 0. 4 ml， 2

    次/ d， 是安全有效的， 每5 例患者中可以避免 1 例患者的死

    亡或生活依赖。在今年欧洲卒中大会上公布的 FISS-tris 研

    究结果再次显示， 同上剂量那屈肝素对大动脉闭塞性急性缺

    血性卒中患者生活自理能力的改善优于阿司匹林。6 个月

    后， 那屈肝素组改良 Rankin 量表 (MRS) 评分0 ～ 1 分的患者

    比例 (54%)显著优于阿司匹林组(44%， P = 0. 042) 。

    Barthel 指数评分虽未达到统计学意义， 但显示出有利于那屈

    肝素的趋势。最近上海开展的一项对那屈肝素的研究证实

    了肝素的早期疗效[4]。这项研究纳入急性缺血性卒中患者

    856 例， 那屈肝素在卒中发生后10 ～ 21 d 疗效较好， 但是对3

    个月后的致残率改善不明显。

    颅内血管狭窄的患者应用低分子量肝素可能效果更好

    FISS 研究入选的病人中， 大动脉闭塞性疾病， 尤其是颅

    内动脉狭窄非常常见， 约占缺血性卒中患者的 50%[5， 6]。

    FISS-tris 是专门针对大动脉闭塞性缺血性卒中患者进行的

    研究， 其中97%是颅内动脉狭窄。肝素的作用机制可能为

    阻止斑块的扩大及栓子形成。经颅多普勒研究说明， 活动性

    的栓子在卒中症状出现前几天最为活跃[7， 8]。这些微栓子

    的存在可以增加卒中复发的危险性[7， 9]。但是只有在大动

    脉闭塞性疾病中监测到的微栓子才具有临床意义[7， 10]， 而

    且， 有急性缺血症状的病人和动脉狭窄程度越重者， 所监测

    到的微栓子数目就越多。这或许可以解释为何低分子量肝

    素更适合治疗血管狭窄病变的患者。东方人颅内血管狭窄

    相对较多， 而西方人颈动脉狭窄较多， 所以 FISS 和 FISS-tris

    研究都取得了较好的结果， 而在西方人群中进行的 FISS-bis

    研究却显示低分子量肝素与安慰剂相比对卒中治疗差异无

    统计学意义。因此东西方抗凝治疗可能不同， 抗凝治疗对亚

    裔患者可减少早期死亡和致残。

    基于以上证据， 中国专家共识建议：

    1. 临床上对房颤、 频繁发作一过性脑缺血性发作 (TIA)

    或椎-基底动脉 TIA 患者可考虑选用抗凝治疗。

    2. 低分子肝素并非适用于所有急性缺血性卒中患者。

    3.所有卒中患者积极进行颅内外血管检查， 包括脑血流

    图、 血管造影或磁共振血管造影、 CT 血管成像等。

    4.对于合并颅内血管狭窄的急性卒中患者， 低分子肝素

    治疗有效。

    5. 如果患者因房颤、 夹层动脉瘤等， 拟长期应用华法林，治疗卒中时可以考虑应用低分子肝素。

    二、 低分子量肝素在静脉系统血栓栓塞性疾病中的临床

    应用

    国外研究显示， 住院卒中患者深静脉血栓的发生率为

    20% ～ 50%， 高于普通内科或普外科患者[11， 12]。如合并高

    龄、 卧床、 瘫痪、 房颤或激素替代疗法的患者， 静脉血栓的发

    生风险更高[13， 14]。我国在 2001 年进行的调查显示， 脑卒中

    患者的深静脉血栓发生率约为 6. 67%[15]。2004 年对 488

    例住院脑卒中患者的深静脉血栓发病情况进行了更加详细

    的调查， 提示深静脉血栓的发生率为 21. 7%； 检出率最高的

    年龄组为70 ～ 79 岁组为 28. 0%； 卒中合并严重瘫痪者深静

    脉血栓发生率为 25. 9%； 74. 5% 的深静脉血栓患者无明显

    的临床症状； 使用低分子量肝素可使缺血性卒中患者的深静

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